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1、局灶性节段性肾小球硬化的症状本病多发生在儿童及青少年，男性稍多于女性。少数患者发病前有上呼吸道感染或过敏反应。临床首发症状最多见的是肾病综合征，约2/3的患者有大量蛋白尿和严重水肿，尿蛋白量可在130g/d，约50%以上的病人有血尿，镜下血尿多见，偶见肉眼血尿。成人中30%50%患者有轻度持续性高血压或表现为慢性肾炎综合征，患者24h尿蛋白10g/d)，并易发生肾功能不全。有报道60%细胞型FSGS患者血肌酐2mg/dl，而典型FSGS仅有10%患者血肌酐升高。塌陷型FSGS也有比较明显的蛋白尿，常10g/d，且肾功能不全比其他类型更加严重，而高血压则相对较少。该型起病急，进展快，通常起病后1
2、2年便进入终末期肾衰竭(ESRF)。儿童患者临床表现与成人相似，多以肾病综合征为主，而高血压和肾功能不全的发生比例较成人低。多数(40%60%)FSGS呈慢性进行性进展，最终导致肾衰竭，少数患者(10%15%)病情进展较快，较早出现肾衰竭。本病的诊断临床上并没有可靠的指标，在FSGS的诊断中应依靠肾活检并注意排除各种可能的继发性因素，如HIV感染、吸毒等。仔细询问病史、体检和实验室检查有助于鉴别诊断。例如，表现为肾病综合征或单纯性蛋白尿患者伴有近端肾小管功能损害;持续性肾病综合征伴有高血压、镜下血尿、非选择性蛋白尿;对激素不敏感的患者，应怀疑FSGS。肾活检检查有助于诊断，典型的局灶节段性肾小
3、球硬化(FSGS)的特征为局灶损害，影响少数肾小球(局灶)及肾小球的局部(节段)。起始于近髓质的肾小球受累，轻者仅累及数个毛细血管襻区，重者波及大部分肾小球，病变呈均匀一致的无细胞或细胞极少的透明变性物质(襻内泡沫细胞、透明滴)，严重者见球囊粘连，脏层上皮细胞增生形成“帽样”结构，甚至出现“脐部”病变。另一种为局灶性全肾小球硬化。肾病患者交流群：132729323。受累肾单位的肾小管上皮细胞常萎缩，周围基质见细胞浸润，纤维化。电镜下显示大部分肾小球或全部肾小球足突融合，上皮细胞及其足突与基底膜脱离，内皮细胞和系膜处有电子致密物沉积。免疫荧光检查在硬化区见IgM及C3呈不规则、团状、结节状沉积。
4、无病变的肾小球呈阴性或弥漫IgM、C3沉积，IgA、IgG少见。本病易误诊为微小病变肾病，故需结合临床表现、肾组织学所见、对激素治疗的反应以及有无自发缓解或药物诱导缓解等全面考虑。有助于FSGS与MCD的鉴别诊断。肾小球局灶节段性硬化除了可见于FSGS之外，还可见于多种肾脏疾病的慢性发展过程，如梗阻性肾病、反流性肾病、AIDS病人及二醋吗啡成瘾者;甚至可见于过度肥胖者。因此，要综合分析作出正确诊断。局灶性节段性肾小球硬化的诊断局灶性节段性肾小球硬化的检查化验1.尿常规检查 镜下血尿、蛋白尿，常有无菌性白细胞尿、葡萄糖尿。肾小管功能受损者有氨基酸尿及磷酸盐尿，其发生率高于其他类型的NS。2.血液
5、检查 有明显低白蛋白血症，血浆白蛋白通常低于25g/L，少数可达10g/L以下。肾小球滤过率(GFR)下降。血尿素氮、肌酐升高。多数患者有高脂血症。血清C3通常正常，IgG水平降低，C1q大多正常。10%30%患者有循环免疫复合物阳性。血容量减少时，可造成血细胞比容上升。白细胞及分类正常。血小板轻度增高。水潴留会造成血钠浓度降低，长期限钠或获得性肾上腺功能不全，也会导致血钠浓度降低。高脂血症会造成假性低钠血症，由于血小板能在体外释放钾离子，所以，血小板增多时也会造成假性高钾血症。1.肾活检光镜检查 典型的FSGS病变特征为肾小球局灶性节段性损害，病变累及少数肾小球及肾小球部分节段的玻璃样硬化。
6、病变常从皮质深层或近髓部位肾小球开始，逐渐扩展至肾皮质。病变肾小球呈节段性硬化，未受累的肾小球正常或系膜基质增加。透明样物质沉积于受损毛细血管襻的内皮细胞下，硬化区偶有泡沫细胞形成，常见局限性上皮细胞增生。早期病变可能仅有局部上皮细胞与基膜脱离，上皮细胞肿胀，空泡变性、胞质呈嗜碱性。硬化毛细血管襻可与包曼囊壁粘连。每个肾小球节段性损害的范围不同，疾病进展时可造成全球硬化。病变充分发展的病例，易误认为“非特异性”慢性硬化性肾小球肾炎，可通过免疫荧光检查鉴别诊断。肾小管损害常表现为基膜局灶性增厚及萎缩。如局灶性肾小管损害与轻微肾小球改变并存，应高度怀疑FSGS。肾组织中局灶性、全球性肾小球硬化的出
7、现常为晚期FSGS的表现，同时伴发重度肾小管间质病变，在儿童患者中高达30%。成人典型的激素敏感性微小病变，可见到少数球性硬化的肾小球，应与FSGS相区别。 除原发性FSGS以外，许多疾病的肾组织可见到类似FSGS的改变。FSGS亦可与原发性肾小球疾病相重叠。2.电镜检查 有大量蛋白尿的病例大部分或全部肾小球显示弥漫性或节段性足突改变。早期在毛细血管壁和(或)系膜区可见泡沫细胞、系膜基质增加及部分毛细血管塌陷。内皮细胞下及系膜区有电子致密物沉积，系膜细胞增生，大块的电子致密物与光镜下的玻璃样变及免疫荧光IgM和C3沉积相对应。球旁系膜区及内皮细胞下亦可见细颗粒状电子致密物沉积。3.免疫荧光检查
8、 在硬化或坏死区可发现C3或IgM及C1q呈不规则、颗粒状或结节状分布。无病变的肾小球呈阴性。偶尔系膜区有IgM及C3分布，IgG、IgA少见。局灶性节段性肾小球硬化的鉴别诊断1.非塌陷性局灶节段性肾小球硬化 目前对于CG及FSGS的关系仍有争议。有的学者认为CG是独立的疾病，大部分学者认为CG是非塌陷性局灶节段性肾小球硬化(NC-FSGS)的严重类型。它们间的区别在于临床上CG患者中尿蛋白大于10g/d的人数比NC-FSGS明显多;发病时肾功能不全比例高，肾功能恶化快。其病理区别是：CG为肾小球毛细血管塌陷，基质物明显扩张，病变节段很少与肾小球囊粘连,而NC-FSGS相反。CG上皮细胞肥大明
9、显并有上皮细胞内颗粒。CG的病变节段很少位于小球血管极，而这种改变在NC-FSGS很常见。CG的小管间质炎症、萎缩及纤维化较NC-FSGS明显。免疫学证实，CG的肾小球肾小管的增生标志多于NC-FSGS。尽管如此，由于CG的病变多呈节段局灶分布，目前仍将其归入特发性局灶节段性肾小球硬化，但作为特殊亚型，其临床表现及形态学改变与特发性FSGS有所不同。2.人类免疫缺陷病毒相关性肾病(艾滋病) 人类免疫缺陷病毒相关性肾病(HIV-AN)是AIDS患者肾脏合并症，多见于HIV感染的早期，其他严重感染之前。其肾脏临床表现、光镜、免疫荧光方面的病理特点与特发性塌陷性肾小球病表现相似，甚难区别。ICG与H
10、IV-AN病理区别主要在于电镜表现。电镜下HIV-AN的肾小球内皮细胞、间质白细胞内有大量的管网状包涵物(TRI)。TRI主要在内质网扩张池、环核池及高尔基体池。80%90%的HIV-AN患者肾小球内皮细胞内存在TRI，而CG患者仅有10%发现TRI。故依据患者有无HIV易感因素(如静脉毒品滥用、同性恋、HIV高发地区及高发人群)，早期HIV检测及抗HIV抗体的检测，并结合HIV的其他临床表现(如无症状性感染、持续性淋巴结肿大、继发性肿瘤)可鉴别CG和HIV-AN。3.局灶及节段性增生性肾小球肾炎 其后期病变亦可类似本病之病理改变，此病变也多见于IgA肾病、局灶增生性狼疮性肾炎及紫癜性肾炎、小
11、血管炎等。其病理改变为局灶性节段性内皮细胞及系膜细胞增生，伴局灶及节段分布的新月体形成。根据其相应的临床表现及特征性免疫荧光所见，可作鉴别。4.局灶性肾小球纤维化 与本病在病理上是不同的概念，较少见。病变肾小球皱缩呈胶原纤维染色，嗜银及PAS染色阴性。5.微小病变肾病 目前多数学者认为MCD与FSGS为两种不同类型的肾脏病变。FSGS早期，病变多局限于皮髓交界区，因而肾活检检查常因穿不到该部位而与MCD混淆。故应注意两者的鉴别，如糖皮质激素不敏感者及年龄较大者，可能是FSGS早期，必要时重复进行肾活检。连续切片可提高诊断率。MCD光镜下肾小球很少有形态学改变。肾小管上皮细胞内可见双折光的脂肪滴
12、，近曲小管上皮细胞可见有空泡样改变。电镜下上皮细胞肿胀，足突融合成片状，滤孔闭塞，伴上皮细胞空泡变性、微绒毛形态、蛋白吸收滴及溶酶体增加。免疫荧光检查多为阴性，偶见IgG和(或)IgM、IgA、C3沉着。此外，超过40岁的正常人群，被膜下皮质可有硬化荒废的肾小球，应注意与本病区别。局灶性节段性肾小球硬化的并发症1.感染 与蛋白质丢失、营养不良、肾病患者交流群：132729323。免疫功能紊乱及应用糖皮质激素治疗有关。感染是肾病综合征的常见并发症，由于应用糖皮质激素，其感染的临床征象常不明显，尽管目前已有多种抗生素可供选择，但若治疗不及时或不彻底，感染仍是导致病情复发和疗效不佳的主要原因，甚至导
13、致病人死亡，应予以高度重视。2.血栓、栓塞并发症 由于血液浓缩及高脂血症造成血液黏稠度增加;此外，因某些蛋白质丢失，及肝代偿性合成蛋白增加，引起机体凝血、抗凝和纤溶系统失衡。因此，易发生血栓、栓塞并发症。3.急性肾衰竭 肾病综合征病人可因有效血容量不足而致肾血流量下降，诱发肾前性氮质血症。又因肾间质高度水肿压迫肾小管以及大量蛋白管型阻塞肾小管和肾小管腔内高压，间接引起肾小球滤过率骤然减少，导致急性肾衰竭。4.蛋白质及脂肪代谢紊乱 长期低蛋白血症可导致营养不良、小儿生长发育迟缓;免疫球蛋白减少造成机体免疫力低下、易致感染;金属结合蛋白丢失可使微量元素(铁、铜、锌等)缺乏;内分泌素结合蛋白不足可诱发内分泌紊乱;药物结合蛋白减少可能影响某些药物的药动学(使血浆游离药物浓度增加、排泄加速)，影响药物疗效。高脂血症中血液黏稠度增加，促进血栓、栓塞并发症的发生，还将增加心血管系统并发症，并可促进肾小球硬化和肾小管-间质病变的发生，促进肾脏病变的慢性进展。
