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1、慢性阻塞性肺疾病临床诊疗指南【概述】慢性阻塞性肺疾病 (COPD) 是一种具有气流受限特征 的疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展，与肺部对 香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎 症 反 应 有 关 。 COPD 主 要 累 及 肺 部 ， 但 也 可 引 起 全 身 症 状 。COPD与慢性支气管炎和肺气肿密切相关。当慢性支气 管炎、肺气肿患者肺功能检查出现气流受限，并且不能完 全可逆时，则应诊断为COPD。如患者只有慢性支气管炎 和 肺 气 肿 而 无 气 流 受 限 则 不 能 诊 断 为 COPD 。慢性阻塞性肺疾病是一常见病，患病人数多，病死率高 近期流行病学调查，我国40岁以上人
2、群COPD约占8. 2%。【临床表现】一、症 状缓慢起病、病程长。主要症状：1慢性咳嗽 通常为首发症状。常晨间咳嗽明显，睡眠时有阵咳或排痰。2咳痰 一般为白色黏液或浆液性泡沫性痰，偶可 带血丝，清晨排痰较多。3气短或呼吸困难是 COPD 标志性症状，早期在劳力时出现，后逐渐加重，以致在日常活动甚至休息时也感 到气短。4喘息和胸闷部分病人特别是重度患者可 出 现 。5其 他 晚期病 人有体重 下 降 ，肌肉萎缩、无力，食欲减退等。二、体 征早期体征不明显。随疾病进展出现以下体征。1视诊及触诊胸廓前后径增大，剑突下胸骨下角增 宽桶状胸。有些患者呼吸变浅，频率增快，缩唇呼吸 等；2叩诊心界缩小，肝浊
3、音界下降，肺部过清音。3听诊两肺呼吸音减弱，呼气延长，有些患者可闻 干性啰音和 （或）湿性啰音。此外，患者常有吸烟史，有的有粉尘、烟雾或有害气 体接触史。【实验室检查及特殊检查】一、肺功能检查是判断气流受限的主要客观指标，对COPD诊断，严重 程度评价，疾病进展有重要意义，有条件者应当进行。1一秒钟用力呼气容积占用力肺活量百分比 （FEV1 / FVC）是评价气流受限的一项敏感指标。一秒钟用力呼气容积占预计值百分比 （FEVl 预计 值），是评估COPD严重程度的良好指标，其变异性较小， 易于操作。吸入支气管扩张剂后 FEV1/FVC70 者，可确定为不 能完全可逆的气流受限。2肺总量（TLC
4、）、功能残气量（FRC）和残气量（RV）增高，肺活量 （VC） 降低，表明肺过度充气，有参考价值。由于TLC增加不及RV增高程度大，故RV/TLC增高。3深吸气量（IC）降低，IC/TLC下降，是反映肺过度 膨胀的指标，与呼吸困难程度甚至COPD生存率有关。4一氧化碳弥散量（DLCO）及DLCO与肺泡通气量（VA） 比值（DLCO / VA）下降，该项指标供诊断参考。二、胸部X线检查COPD早期胸片可无变化，以后可出现肺纹理增粗，紊 乱等非特异性改变，也可出现肺气肿改变。X线胸片改变对COPD诊断意义不很大，主要作为确定肺部并发症及与其他肺疾病鉴别之用。三、胸部CT检查CT检查不应作为COPD
5、的常规检查。高分辨率CT，对有 疑问病例的鉴别诊断有一定意义。四、血气检查确定发生低氧血症、 高碳酸血症及酸碱平衡紊乱， 因 此仅适用于COPD合并呼吸衰竭者。五、其 他COPD合并细菌感染时，血白细胞增高，中性粒细胞核 左移；痰细菌培养可能检出病原菌；常见病原菌为肺炎链 球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷白杆菌等。【诊断与严重程度分级】主要根据临床症状、体征、吸烟等高危因素史以及肺 功能检查等综合分析确定。不完全可逆的气流受限是 COPD） 诊断的必备条件。即吸入支气管舒张剂后 FEV1FVC70 可确定为不完全可逆性气流受限。凡具有吸烟史和 （或）环 境职业污染接触史、有咳嗽、咳痰或
6、呼吸困难症状者均应 行肺功能检查。有少数患者并无咳嗽、 咳痰症状，仅在肺功能检查时FEV1 / FVC70 %及/或FEV180 %预计值，对这些病人在 除外其他疾病后，亦可考虑诊断为 COPD。根据吸入支气管舒张剂后FEVl/FVC及FEVl%预计值结果，可作COPD肺功能分级（表31）。表31 COPD肺功能分级I级FEVl FVC70 （轻度）II级FEVl 280%预计值FEVl FVC7O（中度）50%WFEVl80 %预计值III级FEVl FVC70%（重度）30%WFEVl50 %预计值W级FEVl FVC70%（极重度）FEVl30 %预计值或FEV150 %预计值伴呼吸衰竭
7、根据肺功能分级，结合临床表现，估计 COPD 患者的临床严重程度：I级（轻度COPD）,除有I级肺功能异常外，通常可伴 有或不伴有咳嗽、咳痰。此时，患者可能还没认识到自己 的肺功能是异常的。II级（中度COPD），有II级肺功能异常。症状进展， 有气短症状，主要是运动后气短加重。患者常因此就诊。III级（重度COPD），具有III级肺功能异常。气短症状 加剧，并反复出现急性加重，影响生活质量。W级（极重度COPD），肺功能严重受损（W级），患者 生活质量明显下降，如果发生急性加重，可危及生命。此外，患者体重指数 （BMI），6 分钟步行距离（6 MD） 以及生活质量评估（如圣乔治呼吸问卷）亦可
8、作为估计 COPD病情严重程度的指征。COPD病程分期：急性加重期（慢性阻塞性肺疾病急性 加重）指患者出现超越日常状况的持续恶化，并需改变基 础唧常规用药者；通常在疾病过程中，短期内咳嗽、咳痰、 气短和（或）喘息加重、痰量增多，呈脓性或黏液脓性，可 伴发热等症状。稳定期则指患者咳嗽、咳痰、气短等症状 稳定或症状轻微。【鉴别诊断】一、支气管哮喘多在儿童或青少年期起病，以发作性哮喘为特征，发作时两肺布满哮鸣音，缓解后症状消失，常有家庭或个人 过敏史。哮喘的气流受限多为可逆性，其支气管舒张试验 阳性。二、支气管扩张有反复发作咳嗽、咳痰以及咯血症状。合并感染时有 多量脓性痰。有肺部湿性啰音、杵状指。部
9、分胸部 X 片显 示肺纹理粗乱或呈卷发状，高分辨C2、可见支气管扩张改 变。三、肺 结 核可有低热、乏力、盗汗等结核中毒症状，痰检可发现结核分枝杆菌、胸部X线片检查可发现结核病灶。四、肺 癌有慢性咳嗽、咳痰，近期痰中可带血，并反复发生，胸部X线片及C2、可发现占位病变或阻塞性肺不张或肺炎。痰细胞学检查、可屈支气管镜检查以至肺部病变活检，可有助于明确诊断。五、其 他如较少见的闭塞性细支气管炎，弥漫性泛细支气管炎亦需注意鉴别。并发症】一、慢性呼吸衰竭常在重症COPD急性加重时发生，COPD症状明显加重, 发生低氧血症和(或)高碳酸血症，具有缺氧和二氧化碳潴 留的临床表现。二、慢性肺源性心脏病由于C
10、OPD肺病变引起肺血管床减少及缺氧致肺动脉 痉挛，导致肺动脉高压、右心室扩大和肥大，最终发生右 心功能不全。【治疗】一、稳定期治疗1教育和劝导患者戒烟；因职业或环境粉尘、刺激 性气体所致者，应脱离污染的环境。2支气管舒张剂 包括短期按需应用以暂时缓解症 状及长期规则应用以预防和减轻症状两类。短效B2受体激动剂：主要有沙丁氨醇气雾剂，每次 100-2 00ug(l2喷)，雾化吸入，疗效持续45小时, 每24小时不超过81 2喷。特布他林(terbutaline，) 气雾剂亦有同样作用。短效抗胆碱药：是慢性阻塞性肺疾病常用的制剂，主 要品种为异丙托溴铵(ipratropine)气雾剂，雾化吸入，
11、起效较沙丁氨醇慢，持续68小时，每次4080ug（每喷 20ug），34 次 / 日。茶碱类：缓释茶碱，每次02 g,早、晚各一次；或 氨茶碱0. lg，3次/日。除以上支气管扩张剂外，长效B 2受体激动剂尚有沙美特罗、福莫特罗等制剂，但目前较 少单独使用。噻托溴铵为长效抗胆碱药，具有较好作用。 不同品种的支气管舒张剂联合应用可增强支气管舒 张作用，减少不良反应。3吸入糖皮质激素 长期规律吸入糖皮质激素仅适 用于FEVl50%预计值（III级、W级），有临床症状，并反 复急性加重的COPD患者，糖皮质激素和长效B 2受体激动 剂联合制剂吸入比各自单用效果好。4祛痰药 对痰不易咳出者可应用。常用
12、药物有盐 酸氨溴索，每次3 0mg，3次/日；或羧甲司坦，每次0. 5g, 3次/日；或N 乙酰半胱氨酸等。二、急性加重期治疗1确定急性加重期的原因及病情严重程度。最多见的急性加重原因是细菌感染或病毒感染。2根据病情严重程度决定门诊或住院治疗。3支气管舒张剂 药物同稳定期有严重喘息症状者 可给予较大剂量雾化吸入治疗，如应用沙丁氨醇2500ug或 异丙托溴铵500ug、或沙丁氨醇1 000ug加异丙托溴铵250 500ug通过小型喷雾吸入器给病人吸入治疗以缓解症状。4控制性吸氧 发生低氧血症者可鼻导管吸氧，或 通过Venturi面罩吸氧。FiO2=21+ 4 X氧流量(L / min), 公式对
13、估计吸入氧浓度有参考价值。一般吸入氧浓度应为 2 830，避免因吸入氧浓度过高引起二氧化碳潴留。5抗生素 当患者呼吸困难加重，咳嗽伴痰量增加、 有脓性痰时，应根据预期的病原菌类型及药物敏感情况积 极选用抗生素治疗。如给予B -内酰胺类/B内酰胺酶抑 制剂；第二代头孢菌素；大环内酯类或新氟喹喏酮类等， 门诊可用阿莫西林/克拉维酸、头抱咲辛05g,2次/日， 或左氧氟沙星02g, 2次/日；较重者可应用头抱曲松钠 2.0g加于生理盐水100ml中静脉滴注，1次/日。住院患 者当根据疾病严重程度和预计的病原菌更积极的给予抗生 素，一般多静脉滴注给药。6糖皮质激素 对需住院治疗的急性加重期患者 (如FEV150%预计值）可考虑口服泼尼松3040mg / d,也可 静脉给予甲泼尼龙。连续1014天。如患者有呼吸衰竭、肺源性心脏病、心力衰竭,具体治 疗方法可参考相关内容。
