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1、水、电解质、酸碱平衡紊乱的定义和临床表现1脱水是指体液总量、尤其是细胞外液量的减少，而水的丢失量过多和（或）摄入量不足所致，除失水外，还同时伴有钠、钾等电解质成分的丢失及酸碱平衡紊乱。（1）按脱水程度分为：轻度脱水：失水量为体重的5%（50ml/kg）。精神稍差，口唇黏膜稍干，眼窝和前囟稍凹，哭时有泪，皮肤弹性正常，尿量稍减少。中度脱水：失水量为体重的5%10%（50100ml/kg）。精神萎靡或烦躁不安，口唇黏膜干燥，眼窝和前囟明显凹陷，哭时泪少，皮肤弹性较差，尿量明显减少，四肢稍凉。重度脱水：失水量为体重的10%以上（100120ml/kg）。精神极度萎靡，表情淡漠，口唇黏膜极度干燥，眼窝
2、和前囟深凹，哭时无泪，皮肤弹性极差，尿量极少或无尿，休克症状。（2）按脱水性质分为：等渗性脱水：血清钠为130150mmol/L；低渗性脱水：血清钠130mmol/L；高渗性脱水：血清钠150mmol/L。不同程度脱水的临床表现与判断标准指标 轻度脱水 中度脱水 重度脱水 失水量(%) 5% 5%10% 10% (ml/kg) (3050) (50100) (100120) 精神 稍差/略烦躁 萎靡/烦躁 淡漠/昏睡/昏迷 皮肤/黏膜 稍干燥/弹性好 明显干燥/弹性差/苍白 极干燥/弹性极差/花纹 前囟/眼窝 稍凹陷 明显凹陷 深度凹陷 末梢循环/四肢 温暖 稍凉 黑冷 血压/休克征 正常/无
3、 正常/无 下降/有 眼泪 有泪 泪少 无泪 尿量 稍减少 明显减少 极少或无尿 不同性质脱水的诊断标准脱水性质 血浆渗透压(mmol/L) 血钠浓度(mmol/L) 等渗性 280310 130150 低渗性 280 130 高渗性 310 150 2代谢性酸中毒（1）轻度酸中毒，HCO3-为1318mmol/L；（2）中度酸中毒，HCO3-为913mmol/L；（3）重度酸中毒，HCO3-9mmol/L。表现为唇周灰暗或口唇桃红色，精神萎靡，呼吸深长等。3低钾血症血清钾3.5mmol/L。表现为精神萎靡，肌张力减低，腱反向减弱或消失，腹胀，肠鸣音减少或消失，心音低钝，心律紊乱，心电图出现T
4、波低平、倒置、ST段下移、Q-T间期延长，U波增大。4低钙、低镁血症血钙1.85mmol/L，血镁0.58mmol/L，二者常同时存在，表现为神经肌肉兴奋性增强、手足抽搐、惊厥或口唇痉挛。 以上考点及习题由网络收集,中国医学教育网编发. 仅供参考! 推荐 评论 打印 关闭 点击： 0顶一下上一篇：考点7：儿童保健与疾病预防 感染病中的水电解质紊乱与外感热病中相应证的融合 摘 要：通过对感染病中水电解质紊乱与中医外感热病中误用汗、吐、下、火劫诸法及呕吐、腹泻所引起的诸阳虚证，诸四逆汤证的比较，认为水电解质丢失的早期、轻症与诸阳虚证一致；休克期与诸四逆汤证一致；真武汤证、苓桂术甘汤证与中度失盐失水
5、伴低血钾，低血钠（排水障碍型低血钠状态）一致。 主题词：感染 水电解质失调 中医学术发掘 水电解质紊乱是感染病中经常发生的病理过程，感染发热、出汗、呕吐、腹泻、使用发汗剂以及第三腔隙积液是常见原因。中医外感热病学，特别是伤寒论中关于发热、出汗、呕吐、下利（腹泻）以及误用汗、吐、下、火劫诸法引起的变证、坏病等疾病过程中也必然包含着水电解质紊乱，只是没有象西医那样把水电解质紊乱抽出来专门论述，因此增加了相互融合的困难。在伤寒论中许多条文描述了汗、吐、下之后出现的临床表现与水电解质紊乱的临床表现相一致，演变过程相一致，现代临床治疗研究及药理研究证实相应方剂具有调节、纠正水电解质紊乱的作用，为中、西医
6、在水电解质紊乱方面的融合提供了依据。剧烈呕吐、腹泻可使大量胃肠液丢失，导致有效循环量的不足以及钠、钾等电解质丢失和酸碱平衡紊乱；高热、出汗、使用发汗剂同样会引起失盐失水，以上原因都会引起低血容量状态。当循环量锐减时，通过神经反射及一系列调整作用，使交感神经兴奋、外周（皮肤、骨骼肌）和内脏（肝、脾、胃肠等）小血管收缩、缺血，临床上表现为心率加快，脉搏尚有力，尿量锐减，皮肤苍白、发绀，四肢发凉恶寒，四肢肌肉运动不利、拘急，胸、腹部不适、烦燥等症状，这是休克代偿期的表现。伤寒论中由于误用汗、吐、下或呕吐、下利之后出现的诸阳虚证，如20条，其人恶风、小便难，四肢微急，难以屈伸；21条、22条，脉促、胸
7、满、微恶寒；29条，心烦，微恶寒，脚挛急，61条，昼日烦躁，不得眠，夜而安静等都符合低血容量休克代偿期的表现。 当低血容量状态伴高血钠时，主要表现为口渴及“三少一高”：唾液少（烦渴、口干）、汗少（皮肤干燥）、尿少和尿比重高。严重者表现出精神症状及高热、昏迷（脑细胞缺水）。伤寒论中71、72、73、156、385诸条所描述的汗后及下利后出现的脉浮、小便不利、汗出而渴、烦渴等五苓散证；26、118、169、222诸条，大汗出后大烦，渴不解，脉洪大，舌上干燥而烦，身热而渴、渴欲饮水数升，口干舌燥等白虎加人参汤证都包含低血容量高血钠状态。 低血容量状态往往与低血钠，低血钾相伴发生，其临床表现依发病快慢
8、及严重程度而异。急性钾、钠、钙、氯化物的丧失可引起肌肉痉挛，多见于腓肠肌和腹直肌。急性失钾会引起心率紊乱，如期前收缩、心动过速、传导阻滞等。严重者可引起肌肉无力，一般从下肢股四头肌开始，表现为站立不稳，无力易跌倒，直至瘫痪。若同时血容量减少10%25%时可出现体位性低血压。伤寒论中29条述脚挛急（腓肠肌痉挛）用芍药甘草汤；64条，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者（心率紊乱）用桂枝甘草汤；65条，其人脐下悸（腹直肌痉挛、跳动）欲作奔豚的苓桂甘枣汤证；66条，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇的苓桂术甘汤证（中度失水，体位性低血压，低血钠，低血钾状态）；160条，眩冒，经
9、脉动惕者，久而成痿（低血钾性瘫痪）都与不同程度的低血容量低血钾低血钠状态相一致。低血容量低钠状态不仅见于呕吐、腹泻、发汗之后，也见于肝硬化、心力衰竭、肾病综合征等引起的水肿、腹水、胸水等，两者同属排水障碍型低钠血症血容量过低状态。排水障碍型低钠血症指各种原因导致的肾脏对水（不含溶质的自由水）排泄障碍，而使尿液不能充分稀释，以致血钠水平下降。 除了以上临床类型外，失盐失水还会引起胸闷、胸痛、烦燥、恶心、呕吐、腹痛、腹胀等神经系统及消化系统非器质性病变，与伤寒论中7681条诸栀子豉汤证所描述的虚烦不得眠，心中懊憹，反复颠倒，烦热，胸中窒，心中结痛、心烦腹满、卧起不安等描述相一致。 当血容量进一步减
10、少则会出现休克，伤寒论中诸四逆汤证具有休克早期向休克期进展的典型表现，如29、353、354、358诸条所描述的内拘急，四肢痛，又下利，厥逆而恶塞，大下利而厥冷，发热、恶寒、四肢拘急，手足逆冷的四逆汤证；385条，“恶寒脉微而复利，利止亡血也”的人参四逆汤证，其临床表现与冷休克一致。314、315、317诸条所述的里寒外热、手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤，下利脉微，利不止，厥逆无脉等符合暖休克的临床表现。390条吐已下断，汗出而厥，四肢拘急不解，脉微欲绝者通脉四逆加猪胆汁汤主之，符合暖休克发展为冷休克的表现。其他如“利止脉不出”，汗止而发热等都是机体严重脱水，胃肠道消化腺及汗腺停止
11、分泌的结果，符合休克难治期的临床表现。中医也认为“今利自止，非属阳复，是利无可利而利止”，“吐已下断，并非阳复佳兆，乃无物可吐而自己，无物可下而自断，是为阳气阴液俱竭的危俣”。水电解质紊乱的治疗：中西医的原则是一致的、中医没有输液技术，在降温等病因治疗（如白虎加人参汤）的同时只能采用经胃肠道补液的方式，其他如对症治疗及抗休克均有相应方剂。 轻度脱水，一般采用消化道补充。如71条，太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦燥不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。59条大下之后，复发汗，小便不利者，亡津液也。勿治之，得小便利，必自愈。温病条辨12条所述的雪梨浆、五汁饮等相当于水果汁、葡萄糖水等。这
12、些原则及方法与现代医学一致。中度脱水往往伴有低血钠、低血钾，即排水障碍型低钠血症低血容量状态，所用方剂如五苓散、苓桂术甘汤、真武汤等。以真武汤为例，现代药理研究证实，真武汤中茯苓、白术、生姜有利尿作用。白术、生姜能增加胃液分泌。附子具有强心作用，配白术增加血液循环。白芍（赤芍）也具有增加心肌收缩力、改善微循环的功用。五苓散对水电解质代谢有调整作用5。说明这一类温阳化水的方剂是通过加强消化系统的吸收功能，增加血液循环的运转功能及利尿作用共同完成对水电解质平衡的调整，这与现代医学中利尿剂的作用机理不同。这类方剂既能通过加强消化吸收功能，促进水盐吸收并通过增加循环及利尿功能治疗低血钠、失水状态，又能
13、使第三腔隙的积液吸收并通过增加循环及利尿功能使第三腔隙的水液消退。所以这类方剂能够治疗排水障碍型低钠血症低血容量状态。 另外，中药均经煎煮服汤，有时加有糯米或米汤，在肠药的同时每日可经消化道补充5001000ml液体。五苓散用法中尚有以白饮（米汤）和服，多饮暖水的记载，这都是经消化道补盐补水的方法。 当休克发生时用诸四逆汤，复方研究表明四逆汤有如下作用：强心作用抗休克作用，诸四逆汤的抗休克作用报道甚多，不赘述。 其他对症治疗如芍药甘草汤“对中枢性或末梢性肌肉痉挛及因痉挛引起的疼痛均有效果”，栀子豉汤，现代药理研究证明：本方药物的解热、镇静、抗菌、发汗以及健胃助消化作用为本方治疗身热懊憹、胸脘痞
14、满，以及虚烦不得眠诸证的药理学基础.伤寒论中温阳化水法与水电解质紊乱 内容提要：对苓桂甘枣汤、苓桂术甘汤、真武汤所主病证的病机分析与现代医学失盐失水所引起的血容量降低及低血钠、低血钾的临床表现病理生理机制相对照，认为二者是可沟通的。通过对这三个方剂现代药物的药理研究，也说明能够纠正失盐失 水所引起的血容量降低及电解质紊乱所引起的病理状态。 伤寒论中苓桂甘枣汤，苓桂术甘汤与真武汤具有温阳化水的功能，它们所治的病症及病机与某些电解质紊乱的症状及病理机制有相通之外，这三个方剂的药物药理研究证明能够纠正这些水电解质紊乱，试析如下： 1、伤寒论释义相关条文2 65条：发汗后，其人脐下悸者，欲作奔豚，茯苓
15、桂枝甘草大枣汤主之。 67条：伤寒，若吐、若下后，心下逆满、气上冲胸、起则头眩、脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂技白术甘草汤主之。 82条：太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸、头眩、身 动、振振欲擗地者，真武汤主之。 160条：伤寒吐下后，发汗，虚烦，脉甚微，八九日心下痞鞭，胁下痛，气上冲咽喉，眩冒，经脉动惕者，久而成痿。 2、中医病机 64条发汗后，其人心下悸，此因汗后心阳不振，水气上逆所致，用桂枝甘草汤。65条发汗后，其人脐下悸者，为心阳虚的同时肾气动的表现。67条所述为伤寒误施吐下，损伤脾胃之阳致中虚，水气上逆而心下逆满，气上冲胸，起则头眩。在这种情况下“倘更发汗，伤其表阳
16、，则变为动经，而身为振振摇，是与身（闰） 动，振振欲擗地相同，即真武汤所主也”。“苓桂术甘汤专取利水以健胃与甘枣汤有小异；甘枣汤其病轻，而欲停下焦者也；术甘汤，其病重，而欲停中焦者也”。 综合真武汤证各家注释，可知其病因是发汗后口渴，饮水过多，其病机是饮停中脘，同时又兼阳虚，阳虚不到亡阳程度。160条所述“伤寒吐下后久而成痿”，则是苓桂术甘汤、真武汤证的进一步发展。正如喻嘉言指出160条“此即上条之证（苓桂术甘汤证），而明其增重者必致痿也。两足必先痿废”。 由此可以看出：苓桂甘枣汤，苓桂术甘汤，真武汤及160条所述久而成痿，是有机联系的、由轻到重的病理变化过程，其病因是由汗、吐、下法运用不当，口渴饮水过多等所致。这一系列病
