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1、石台县人民医院医院感染管理制度汇编(内部资料)石台县人民医院感染管理委员会石台县人民医院感染管理办公室编前 言 医院感染的发生与否直接影响医疗、护理质量，甚至威胁患者的生命安全和身心健康。近年来，全国一些省、市相继发生的医院感染暴发事件，给人们留下了极其深刻的教训，对医院的信誉也产生了恶劣的影响。因此，加强医院感染管理、有效控制医院感染的发生率，已经成为医院质量管理考核体系中的重要指标。当前，由于抗菌药物的滥用导致耐药菌株的不断增长，各种侵入性诊断和治疗手段的增加，使医院感染的传染源、传播途经和易感人群等都发生了显著的变化，医院感染的特点也随之发生了变化。针对性采取有效措施，预防和控制医院感染
2、的发生十分必要。为此，我们根据卫生部医院感染管理办法（以下简称办法），安徽省实施细则（以下简称细则）等规范性文件，结合我院的工作实际，重新整理编写了石台县人民医院医院感染管理制度汇编， 同时废弃以前与院感管理制度相违制度。希望全院医务人员认真阅读，并严格参照执行。由于医院感染学进步很快，加上编写水平、经验及时间有限，难免有疏漏甚至错误之处，恳请批评指正。 医院感染管理办公室 目 录医院感染管理核心制度一、 医院感染管理组织及各级各类组织和人员职责 1(一)医院感染管理组织1 (二)各级各类组织和人员职责11、医院感染管理委员会职责.1 2、医院感染管理办公室职责.2 3、医院感染管理办公室主任
3、职责.24、医院感染管理专职医师职责.35、医院感染管理专职护师职责.36、医院感染管理专职检验师职责.37、临床科室医院感染管理小组职责.38、科室主任在医院感染管理工作中职责.49、科室护士长在医院感染管理工作中职责.410、兼职监控医师职责.411、兼职监控护师职责.512、医务人员在医院感染管理工作中职责.513、医务科在医院感染管理管理工作中职责.514、护理部在医院感染管理工作中职责.515、药事管理委员会、药剂科在医院感染管理工作中职责.616、检验科在医院感染管理工作中职责.617、医疗器械科在医院感染管理工作中职责.618、总务科在医院感染管理工作中职责.6二、医院感染培训制
4、度.6三、医院感染病例监测制度.7四、医院感染病例的报告与控制制度.7(一)医院感染散发病例的报告与控制.7(二)医院感染流行、暴发的报告.7(三)医院感染流行、暴发控制措施.7附：医院感染暴发流行应急预案五、抗菌药物临床合理应用管理制度.8 附：多重耐药菌医院感染预防控制六、环境卫生学及消毒灭菌效果监测制度.8附：环境卫生学及消毒灭菌效果监测质量持续改进制度七、消毒隔离制度.9八、消毒药械管理制度.9九、一次性使用无菌医疗用品管理制度.10十、手卫生管理制度.11十一、无菌技术操作规范.11十二、生物安全管理制度.12十三、医疗废物管理制度.12十四、医务人员职业卫生防护制度. 13 附1:
5、发生职业暴露后的处理措施 附2：标准预防制度十五、重点部门及重点部位医院感染预防与控制. 13 重点部门的医院感染预防与控制. 13(一) 感染性疾病科医院感染预防与控制.13(二) 门、急诊医院感染预防与控制14(三) 普通病房医院感染预防与控制15(四) 治疗室、处置室、换药室、注射室的医院感染预防与控制 15(五) 产房母婴同室新生儿室医院感染预防与控制 16(六) ICU的医院感染预防与控制 17(七) 血液透析室的医院感染预防与控制 18(八) 手术室的医院感染预防与控制 18(九) 消毒供应室的医院感染预防与控制 20(十) 输血科的医院感染预防与控制 21(十一) 导管室(含介入
6、治疗)医院感染预防与控制. .21(十二) 检验科及实验室医院感染预防与控制. 22(十三) 口腔科的医院感染预防与控制. 22(十四) 内镜室的医院感染预防与控制. 23重点部位的医院感染预防与控制. 24(一) 下呼吸道感染 24(二) 泌尿道感染 25(三) 手术部位感染 25(四) 导管相关性血流感染 26(五) 胃肠道感染 26十六、医院感染质量控制与考评制度. . 27医院感染管理核心制度一、 医院感染管理组织及各级各类组织和人员职责 （一）医院感染管理组织 1、医院感染管理委员会:主任委员由医院院长或者主管医疗工作的副院长担任；副主任委员由副院长及医院感染管理办公室负责人担任;委
7、员由医院感染管理办公室人员、医务科、护理部、感染疾病科、手术室、供应室、大内科、大外科、妇产科、门诊部、医疗质量管理科、预防保健科、检验科、药剂科、设备科、总务科等主要负责人组成。 2、独立的医院感染管理办公室：由经专业培训的医疗、护理、微生物检验、管理等专业人员组成。3、临床科室医院感染管理小组：由科主任、护士长及本科兼职监控医师、监控护士组成，在科主任领导下开展工作。4、实行医院感染三级网络管理：其组成结构及工作运行如下：一 级 网 络医院感染管理委员会 二 级 网 络医院感染管理科专职监控人员 临床科室科主任、护士长三 级 网 络兼职监控医师、监控护士住院医生、临床护士(二)各级各类组织
8、及人员职责：1、医院感染管理委员会职责：(1)认真贯彻卫生部、省卫生厅对医院感染管理的相关法律、法规、规章及技术规范、标准和办法，结合本院实际，制定全院预防和控制医院感染的规划、管理制度，并监督实施。(2)根据预防医院感染的要求和有关卫生学标准，对医院的建筑（包括改建、扩建、新建）设计，尤以重点科室建设、基本标准、基本设施和服务流程提出意见。(3)对医院感染管理办公室拟定的全院医院感染管理工作计划进行审定，实施监督管理，进行考核和评价，并纳入医院综合目标管理。(4)研究并确定本院医院感染重点部门、重点部位、重点环节、重点流程、危险因素及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工
9、作中的责任。 (5)研究并制定发生医院感染流行、暴发、出现传染病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案。(6)根据本省、本市、本院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。 (7)建立会议制度，每季度召开一次医院感染管理委员会会议，总结、布置工作，研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题和其他重要事宜。2、医院感染管理办公室职责：(1)在院长领导下，根据上级卫生行政部门有关医院感染管理法规、标准，拟定全院医院感染控制规划、工作计划，经医院感染管理委员会审定后，具体组织实施、监督和评价。(2)检查和指导全院各科室、各部门有关预防和控制医院感染的规章制度的落实。(
10、3)负责进行医院感染发病情况的监测(包括前瞻性监测、回顾性监测和目标性监测)，定期对医院环境卫生学、消毒、灭菌效果进行监督、监测，提供指导。及时汇总、分析与反馈监测结果，定期将结果向医院感染委员会报告，发现问题，制定控制措施，并参与监督实施。按要求向省卫生厅、市卫生局上报各项监测资料，编写医院感染监控简讯，向全院发布。(4)对医院发生的医院感染暴发流行进行调查分析，提出控制措施，并协调组织实施，同时向院长及医院感染管理委员会报告。(5)对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作进行监督并提出指导。(6)参与药事委员会关于抗菌药物临床应用的管理工作。(7)对购入消毒灭菌药械、
11、一次性使用无菌医疗器械、器具进行审核，对其储存、使用情况进行检查和指导，发现问题及时协调解决。(8)对传染病的医院感染控制工作提供指导。(9)负责全院各级各类人员预防、控制医院感染知识与技能的培训、考核。积极做好医院感染知识宣传工作。对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导。3、医院感染管理办公室主任职责：(1)在分管院长和医院感染管理委员会主任领导下,负责本部门的业务和行政领导工作。协助院长完成全院医院感染控制管理工作。 (2)负责制定全院医院感染控制计划和各项规章制度,并组织指导实施、检查、监督和定期总结、汇报。(3)及时掌握医院感染信息，经常参与科室人员对本科各项资料的汇总分析和反馈，并负责协调全院有关部门的医院感染管理。(4)认真宣传和贯彻执行医院感
