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1、肺大泡病患者手术的麻醉管理21425肺大泡病患者中常伴有反复发作气胸并发症，特别是双侧性病变者，往往需手术治疗。此类患者的肺结构与通气功能往往都已处于严重受损状态，因此对麻醉管理的要求较高。我院自2000年7月2004年1月期间共有54例肺大泡患者施行肺大泡、肺叶切除等手术。现总结麻醉管理经验，报告如下。 1 资料和方法 1.1 一般资料 本文共54例患者，男性49例，女性5例，年龄1668岁，平均44.611.5岁。术前无气胸史者有14例；并发单侧气胸者有17例；并发双侧气胸史者有23例，其中2例于入院时处于双侧气胸状态。在并发气胸的40例中，肺压缩30%者有12例，占30%；肺压缩3170
2、%者有23例，占57.5%；肺压缩70%者有5例，占12.5%。根据慢性肺阻塞性疾病（COPD）诊断规范（草案）1判断，本文54例中有21例完全符合COPD诊断标准：年龄40岁以上；多年慢性支气管炎、肺气肿、哮喘等病史；平时有喘憋、呼吸困难等呼吸功能严重受损。 1.2 术前处理 术前戒烟至少714天，常规吸氧治疗，预防和控制呼吸道炎症，对气胸患者施行患侧胸腔闭式引流，选择呼吸功能最佳时机施行手术。对已经达到COPD诊断标准的患者，给予呼吸功能锻炼，咳嗽训练、深呼吸锻炼等，以为术后恢复呼吸功能打基础，同时雾化吸入解痉、化痰药施行解痉、平喘、止咳等治疗，对全身状况进行积极的支持治疗。 1.3 麻醉
3、方法 全组病例采用静吸复合全麻，其中26例辅以硬膜外阻滞，多数为达到COPD标准的病例。快速诱导采用咪唑安定23mg, 芬太尼34g/kg，异丙酚1.52mg/kg，琥珀胆碱100mg，插入Sheridan左侧双腔支气管导管，用听诊法和吸痰管通畅法对导管进行定位2，需要时用纤维支气管镜定位以确保导管准确定位。维持麻醉采用经静脉微泵持续输注异丙酚，或安氟醚或异氟醚吸入，间断给予维库溴铵和芬太尼，并施行行非术侧纯氧单肺通气（OLV）。用Datex-ohmeda监护仪持续监测无创血压（NIBP）、呼吸末二氧化碳分压（PET CO2）、脉搏血氧饱和度（SpO2 ）、心电图（ECG），部分患者采用压力容
4、量（PV）环监测。 2 结果 全部病例手术及麻醉过程顺利，血流动力学基本稳定（见附表）。OLV期间大部分SpO2维持在98%以上，有6例在OLV 1530min以后出现SpO2降至90%以下，经及时清理呼吸道，间断双侧通气，或术侧肺高流量（58L/min）纯氧吸入以维持肺轻度膨胀等处理后，SpO2 维持恢复到95%以上。在此6例SpO2下降病例中，有1例系发生非术侧气胸所致，随即取用已准备的气胸箱进行抽气和引流，待情况改善后继续顺利完成手术。术中有1例发作支气管痉挛，经给予喘定静脉注射和滴注维持后，支气管痉挛获得有效解除。术毕全部病例均顺利拔管，在PACU观察1h并面罩给氧，SpO2维持98%
5、以上后送入ICU。 3 讨论 3.1 双侧肺大疱病人的主要病理影响是呼吸功能严重损坏。临床上将肺大泡病分为两类：胸膜下肺大泡病（Bleb型）和实质内肺大泡病(Bullae型)。Bleb型肺大泡病的肺大炮位于肺表面，属胸膜下空泡，肺泡之一般不相通，有时可伴有张力性气泡3。患者平时可无症状，往往因自发性气胸而就诊，有反复多次发作气胸史，大泡容易破裂是其特点。麻醉管理的关键在于：病人已存在气胸者，应即行胸腔闭式引流以改善呼吸功能，并选择最佳呼吸功能时机施行手术；麻醉诱导力求平稳，肌松充分，面罩加压吸氧时手法轻柔，宜使用小压力（15cmH2O）、小潮气量（300ml左右）、快频率（1520tpm）方式
6、进行;支气管导管定位准确后即予非术侧肺单肺通气（OLV），选择压力控制的IPPV模式，压力峰压值设在1520cmHg，通气频率需根据PETCO2设置，一般1218tpm即可达到满意的PETCO2；术中用听诊器勤听呼吸音。Bleb型肺大泡病多数存在胸膜与肺表面间发育不平衡的解剖缺陷，一般无肺实质破坏，气道压力与正常肺无明显变化。因气道压力突然增大，而呼吸音骤然减弱或消失，这种征象对非术侧气胸的诊断一般无困难。 3.2 Bullae型肺大泡病位于肺实质内，伴有肺实质破坏，剪开泡壁可见“棉花糖”样（cotton candy-like）改变，多数是由于慢性支气管炎、哮喘、肺结核、COPD等疾病而引起3
7、，此类患者多数伴有严重的心肺功能不全。麻醉管理的重点在于：加强术前准备，戒烟至少714天，积极控制呼吸道感染，给予经呼吸道雾化吸入解痉、化痰药，训练咳嗽、深呼吸等术后恢复呼吸功能的动作，同时积极全身支持性治疗；麻醉诱导要求既能维持血流动力学平稳，又要避免过强的应激反应，避免选用诱发支气管痉挛的药物；麻醉维持期的管理重点在于气道管理和相应的监测。此类患者的肺顺应性往往降低，在机械通气下的气道压力较高。为此，需防止肺气压伤，宜采用小潮气量（34ml/kg）4，呼气时间延长（I：E1：2.5）和快频率（1530tpm）的通气模式，但是有可能发生肺泡通气量不足的危险，因此，尤其需要重点监测SpO2和P
8、ETCO2，根据监测结果随时调整机械呼吸的参数，需要时随时了解血气分析；如果在纤支镜定位导管位置正确的情况下仍然出现SpO2下降，多数为通气侧气道内有痰液等分泌物和/或肺内分流所致。术中应根据呼吸音的听诊，随时清理气道，并间断双肺通气，必要时对手术侧肺给予高流量（58L/min）纯氧吹入，以维持术侧肺轻微膨胀而又不过分妨碍手术操作为准。 3.3 双侧肺大泡患者，不论属何种类型，麻醉管理的共同重点是：多数患者（特别是Bleb型）术前伴有气胸并发症和不同程度的肺压缩。为预防发生复张性肺水肿，在施行肺复张时宜采用低压、间断、缓慢进行，同时请手术者利用器械或手指腹轻拍肺组织，以有助于肺复张良好；在关闭
9、胸腔前，需看到肺已经复张良好，这样可避免先关胸再张肺的盲目性；手术后期应避免麻醉过浅，并及时改用手法控制呼吸，以避免患者呛咳、人机对抗等现象，后者有可能引起非术侧的肺大疱破裂而并发气胸，或引起术侧肺组织缝合处撕裂而并发气胸；手术结束后以早期拔管为目标4，但应在一定的麻醉深度下拔管。Bleb型肺大泡患者，如果术前无气胸并发症，其呼吸功能一般也不会有明显损伤，早期拔管的目的主要为避免呛咳诱发非术侧肺大疱的破裂；而对Bullae型患者除上述顾忌外，还担心在浅麻醉或清醒状态下因呛咳或吸引等刺激而诱发支气管痉挛，导致术前原已受损的肺功能难以得到完善的恢复。为此，应避免肌松药和麻醉药的残余作用，并尽快做到满意的术后镇痛效果，这样就有利于术后早期顺利拔管。
