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1、 直肠肛管疾病病一 解剖（一） 直肠的解剖 直肠全长约1215cm。 直肠下端粘膜有810条纵行皱襞称肛柱。 各肛柱下端彼此借半月形粘膜皱襞相连，这些皱襞称为肛瓣 直肠后肛管交界处由肛柱和肛瓣形成一个齿状环称齿状线。如果肠系膜上动脉起始部发生血栓栓塞，造成血运障碍的所有肠段为全部小肠，盲肠和升结肠。（二） 肛管的解剖1.肛管 起自齿状线，止于肛门缘，全长34cm 齿状线是一个分界线，是直肠与肛管的分界线，齿状线以上的是往上往内走，以下的是往下往内走的。 （1）齿状线以上是粘膜，受自主神经支配，无疼痛感，以下是皮肤，受躯体神经支配，痛觉敏锐； （2）齿状线以上由直肠上、下动脉供应，以下属肛管动脉
2、供应； （3）齿状线以上是直肠上静脉丛经直肠上静脉回流至门静脉，以下是直肠下静脉丛经肛门静脉回流至腔静脉； （4）齿状线以上的淋巴主要引流至腹主动脉旁或髂内淋巴结，齿状线以下则引流到腹股沟及髂外淋巴结。2. 直肠肛管肌包括肛管内括约肌、肛管外括约肌和肛提肌。肛管的括约肌功能主要依靠肛管直肠环。 肛管直肠环 由肛管内括约肌、直肠壁纵肌的下部、肛管外括约肌深部和部分邻近的肛提肌纤维共同构成的肛管直肠环，是括约肛管的重要结构，如若损伤将引起大便失禁。4.检查方法 直肠指检的意义 简单而重要的检查方法，对及早发现肛管、直肠各种疾患，尤其是癌症意义重大。直肠指检可使约75%的直肠癌在早期被发现。直肠癌延
3、误诊断的病例中85%是由于未作直肠指检。肛裂我们不能用直肠指检。 （1）左侧卧位 （2）胸膝位 是直肠肛管检查最常用的体位。 （3）截石位 （4）蹲位 适于检查内痔、脱肛及直肠息肉等。二 肛裂、直肠肛管周围脓肿、肛瘘、痔和直肠息肉（一） 概念1. 肛裂：肛裂是齿状线以下肛管皮肤层，裂伤后形成的小溃疡，经久不愈。2. 直肠肛管周围脓肿：是指直肠肛管周围软组织内或其周围间隙发生的急性化脓性感染，并形成脓肿。3. 肛瘘：是与肛周皮肤相通的感染性管道，由内口、瘘管、外口三部分组成。可以一个或多个。4. 痔 是直肠粘膜下和肛管皮肤下直肠静脉丛瘀血、扩张和屈曲而形成的柔软静脉团，并因可此而引起出血、栓塞或
4、团块脱出。5. 直肠息肉 泛指直肠粘膜突向肠腔的隆起性病变，分为肿瘤性息肉和非肿瘤性息肉，肿瘤性息肉有恶变倾向。2.肛裂诊断肛裂的三大临床表现：剧烈疼痛、便秘、出鲜红血。最容易发生的部位是后正中线。检查发现有肛裂三联征： 肛裂 前哨痔 乳头肥大 排便时后便后有肛门剧烈疼痛是肛裂最突出的表现。便时和便后之间有间歇期。3. 治疗 温水坐浴口服缓泻剂或石蜡油多吃蔬菜水果纠正便秘局部普鲁卡因麻醉后扩张肛管。 对于经久不愈的肛裂可采用手术治疗2. 直肠肛管周围脓肿（1） 肛门周围脓肿：最常见。主要症状为肛周持续性跳痛，排便，咳嗽时加重。全身感染性症状不明显。病变处明显红肿，有硬结和压痛，脓肿形成可有波动
5、感，穿刺时抽出脓液。（2）坐骨肛管间隙脓肿：较常见。表现为持续性胀痛，逐渐加重，继而为持续性跳痛。全身感染症状明显，头痛、乏力、发热、食欲不振、恶心、寒颤等。早期局部体征不明显，以后出现肛门患侧红肿，双臀不对称。肛门指诊患侧有深压痛或有波动感。（3） 骨盆直肠间隙脓肿：少见，全身症状重而局部症状不明显。早期即有全身中毒症状，如发热、寒颤、全身不适。局部表现为直肠坠胀感，里急后重，排便不适，常伴排尿困难。诊断主要依靠：穿刺抽脓 手术治疗 诊断一旦明确手术切开引流，如果引流不彻底会形成肛瘘。3.肛瘘 瘘是2个口， 窦是1个口。在肛门周围发现有外瘘口，并不断有少量脓性、血性、粘液性分泌物排出，瘘管造
6、影发现有窦道存在即可确诊。肛瘘不能自行愈合，必需手术。 肛瘘最佳的治疗方法是挂线疗法。4.痔齿状线以上的是内痔，以下的是外痔，内痔不痛，外痔痛。（无痛性，间歇性便后出血是内痔早期的典型表现） 诊断首选直肠指检治疗一般不会考，不写了。5. 直肠息肉 最常发生于乙状结肠和直肠。 主要症状是大便外裹鲜血或便后出血，指诊可触到质软、活动、表面光滑的肿物。三 直肠癌 直肠癌发病率，在我国排第二位。（一） 临床表现 早期直肠癌的临床特征主要为便血和排便习惯改变，在癌种局限于直肠粘膜时便血作为唯一的早期症状占85%。 要记住一个最主要的表现：大便变形变细。一个老年男性大便变形变细那就是直肠癌！ 便血80%9
7、0% 便频60%70% 便细40% 粘液便35% 肛门痛20% 便秘10%（二） 诊断直肠癌我们首选直肠指诊。确诊用活检。（三） 手术方法及适应证 （重要！）根治性手术是治疗直肠癌的主要方法。临床上将直肠癌分为：低位直肠癌：距肛门5cm以内中位直肠癌：距肛门510cm高位直肠癌：距肛门10cm以上1.经腹会阴联合直肠癌根治术（Miles手术 迈尔斯手术）适用于腹膜反折以下的直肠癌，癌肿距肛门缘在7cm以内。2.经腹腔直肠癌切除术（Dixon手术 迪克逊切除术）应用最多，又叫直肠前切除术。适用于癌肿下缘距肛门缘10cm以上，手术时尚能留下足够的直肠，可在腹腔内与乙状结肠行对端吻合。3. 拉下式直肠癌切除术 适用于癌肿下缘距肛门710cm之间的病人。4. 经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭手术（Hartmann手术 哈特曼手术）若病人因年老、体弱等原因不能行Miles手术或急性梗阻不宜行Dixon手术的直肠癌病人。
