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1、家庭赡养协议书被赡养人（60周岁以上的公民）：姓名： 性别： 年龄： （岁），住址： 赡 养 人（被赡养人的子女以及其他依法负有赡养义务的人）：姓名与被赡养人关系性别年龄（岁）家庭住址备注根据 中华人民共和国宪法 中华人民共和国老年人权益保障法 婚姻法 中共中央、国务院关于加强老龄工作的决定的有关有关规定，赡养人和被赡养人签订家庭赡养协议如下：第一项：赡养内容第一条： 被赡养人与赡养人共同生活的，被赡养人的生活水平不低于家庭成员生活水平。对无经济收入的被赡养人，根据其实际需要和赡养人的实际支付能力，赡养人每月（可按年一次付清）付给被赡养人零用钱 元。（费用需打入被赡养人的养老专用账户）第二条：
2、 被赡养人系单独居住且无固定收的，赡养人每年（可按月平均）付给每位被赡养人现金 /元，粮食 /公斤，食油 /公斤，燃料 /公斤，以及其它日常生活用品。交付粮油时间应在夏收、秋收后的每一个月。第三条： 赡养的方式、周期1、被赡养人单独居住的，赡养人应主动上门赡养，各赡养人每 个（月、天）轮换一次。2、被赡养人同赡养人同住的，各赡养人按照长幼顺序每 个月轮换一次，下一顺序的赡养人负责上门接回被赡养人。第四条： 被赡养人生病，赡养人应及时给予医治，并负责生活照料与护理。被赡养人日常检查、就诊、买药由当期赡养人或同住赡养人负责，就近购买。被赡养人大病需住院治疗的，应就近治疗。被赡养人住院期间由各赡养人
3、轮流护理，没有时间或条件亲自护理的，由当期赡养人聘请专人护理。被赡养人生活不能自理时，赡养人自行护理的，每 个（月、天）轮换一次，由当期赡养人护理。个别赡养人不能亲自照料被赡养人的，可以按照被赡养人的意愿，请人代为照料，并及时支付所需费用。赡养人之间可以协商由其中一个赡养人护理，其他赡养人应支付相应的补助，补助的数额由赡养人共同协商。（药费应以医院单据数额为准）第五条： 实行医疗保险的地方，赡养人为无经济收入的被赡养人交付医疗保险和养老保险费。被赡养人需住院治疗时必须先以所参加合作医疗保险的所在乡镇级医院为首选。第六条： 赡养人有义务根据被赡养人的意愿代耕代种被赡养人的承包田，收益归被赡养人所
4、有。赡养人不得以任何名义侵占被赡养人的财产。第七条： 赡养人不得以放弃继承权、被赡养人的婚姻关系变化或其它理由，拒绝发行赡养义务 第八条： 被赡养人去世后，赡养人要按照有关规定办理丧葬，丧葬费用由赡养人承担。第九条： 未经被赡养人及其监护人同意，赡养人不得侵占或私分被赡养人的财产及其它合法收入。第十条： 赡养人的配偶协助赡养人履行赡养义务。各项赡养费用和物资由赡养人根据各自的经济状况协商负担。第十一条： 被赡养人在身体健康、经济条件允许的情况下，按照自愿量力的原则，给赡养人及家庭以帮助，酌情减轻赡养人的负担。如：做简单家务 照看赡养的家等等。第十二条： 本协议所涉及的赡养费或共同承担的费用，由
5、赡养人承担。如被赡养人有其他收入的，赡养费或共同承担的费用从被赡养人的其他收入中优先支取，具体由当期赡养人、同住赡养人或预定的监护人、被赡养人委托的人负责支取。被赡养人有医疗保险的，从医疗保险或医疗保险卡中支取，医疗保险不能报销的或被赡养人无力支付的医疗、护理等费用，由赡养人共同承担，不足部分，赡养人共同承担。费用的支取必须项目明确，清晰。赡养人可以被赡养人的名义建立养老专用账户，各赡养人将赡养费或共同分担的费用存入专用账户。赡养人应填好相应凭证，赡养人应对支付赡养费或共同分担的费用承担举证责任。第十三条： 被赡养人预定监护人及其权利义务1、被赡养人委托 作为本人丧失判断能力之后的监护人。2、
6、监护人在监护期间享有以下权利和义务：代理被赡养人参加民事活动和民事诉讼活动；保护被赡养人的人身、财产及其他合法权益，除为了被赡养人的利益外，不得处理被赡养人的财产；监护人依法履行监护的权利，受法律保护；监护人不履行监护职责或者侵害被赡养人的合法权益，应当承担责任，给被赡养人造成财产损失的，应当赔偿损失，其他赡养人可以向人民法院申请，撤消监护人的资格。3、在被赡养人无行为能力时，如监护人也丧失行为能力的，由其他赡养人共同推选另一位赡养人担任被赡养人的监护人。第十四条： 其他赡养人对监护人的权利、义务1、执行监护人依法作出的决定。2、监护人失职或者滥用监护权时，及时予以警告。3、监护人侵害被赡养人合法权益时，代表被赡养人的利益进行制止，并代理被赡养人向人民法院起诉。4、监护人丧失行为能力时，选任新的监护人。第十五条： 其它（赡养人与被赡养人之间的特殊约定） 第二项：附则1、本协议为永久性契约，赡养人必须切实遵守，赡养关系不存在时为自然终止日。2、赡养人如不履行本协议约定义务的，愿意接受依法强制执行。3、本协议由村（居）委会监督执行。4、本协议可经司法公证。5、本协议未尽事项参照中华人民共和车老年人权益保障法。6、本协议一式三份，赡养人（多位赡养人可复印留存）、被赡养人、村（居）委会各执一份。赡养人： （签字或盖章）被赡养人： （签字或盖章）村（居）委会： （签字或盖章）
