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1、XXXXXX医院抗菌药品临床应用专题整改活动方案为深入加强我院抗菌药品临床应用管理，促进抗菌药品合理使用，确保医疗质量和医疗安全，依据国家相关法律法规及重庆市卫生局相关印发重庆市抗菌药品临床应用专题整改活动方案通知（渝卫医62号）要求，制订本方案。一、指导思想 深入落实落实深化医药卫生体制改革工作要求，坚持“标本兼治、重在治本”标准，将抗菌药品临床应用专题整改活动作为医院管理关键内容，完善抗菌药品临床应用管理长久有效工作机制，提升抗菌药品临床合理应用水平，保障患者正当权益和用药安全，实现为人民群众提供安全、有效、方便、价廉医疗服务医改目标。二、活动目标经过开展抗菌药品临床应用专题整改活动，深入
2、加强抗菌药品临床应用管理，提升抗菌药品临床合理应用水平，规范抗菌药品临床应用，完善抗菌药品临床应用管理有效方法和长久有效工作机制，促进抗菌药品临床合理应用能力和管理水平连续改善。三、活动范围全院各临床科室和行政职能科室。四、组织管理医务科负责制订本院抗菌药品临床应用专题整改活动方案，并组织实施，实现抗菌药品临床合理应用各项指标。设置抗菌药品临床应用管理小组，组织对全院抗菌药品临床应用专题整改活动开展情况进行督导检验。五、关键内容（一）明确抗菌药品临床应用管理责任制。法人代表、院长是抗菌药品临床应用管理第一责任人，将抗菌药品临床应用管理作为医疗质量和医院管理关键内容纳入工作安排；明确抗菌药品临床
3、应用管理组织机构，层层落实责任制，建立、健全抗菌药品临床应用管理工作制度和监督管理机制。（二）开展抗菌药品临床应用基础情况调查。对各临床科室抗菌药品应用情况开展调查：抗菌药品品种、剂型、规格、使用量、金额，使用量排名前10位抗菌药品品种，住院患者抗菌药品使用率、使用强度、I类切口手术和介入诊疗抗菌药品预防使用率，门诊抗菌药品处方百分比。（三）建立完善抗菌药品临床应用技术支撑体系。为医师提供抗菌药品临床应用相关专业培训，对临床科室抗菌药品临床应用进行技术指导，各科室责任人参与抗菌药品临床应用管理工作。（四）严格落实抗菌药品分级管理制度。医师经过抗菌药品临床应用培训并考评合格后，授予对应等级抗菌药
4、品处方权；明确本院抗菌药品分级目录，对不一样管理等级抗菌药品处方权进行严格限定，明确各级医师使用抗菌药品处方权限；根据抗菌药品临床应用指导标准，有明确限制使用抗菌药品和特殊使用抗菌药品临床应用程序，并能严格实施。（五）加强抗菌药品购用管理。对抗菌药品目录进行全方面梳理，清退存在安全隐患、疗效不确定、耐药严重、性价比差和违规促销抗菌药品品种；严格控制抗菌药品购用具规数量，我院抗菌药品品种标准上不超出25种，同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超出2种，含有相同或相同药理学特征抗菌药品不得反复采购，头霉素类抗菌药品不超出2个品规；三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药品口服剂型不超出5个品规，注射
5、剂型不超出8个品规，碳青霉烯类抗菌药品注射剂型不超出3个品规，氟喹诺酮类抗菌药品口服剂型和注射剂型各不超出4个品规，深部抗真菌类抗菌药品不超出5个品规。抗菌药品采购目录（包含采购抗菌药品品种、剂型和规格）向重庆市渝北区卫生行政部门立案。确因临床工作需要，需采购抗菌药品品种、规格超出上述要求，经重庆市渝北区卫生行政部门立案审核同意后，向重庆市卫生行政部门提出申请，并具体说明理由。由重庆市卫生行政部门核准其申请抗菌药品品种、规格数量和种类。因特殊感染患者诊疗需求，需使用本院采购目录以外抗菌药品，能够开启临时采购程序。临时采购由临床科室提出申请，说明申请购入抗菌药品名称、剂型、规格、数量、使用对象和
6、使用理由，经本院药事管理和药品诊疗学委员会抗菌药品管理工作组讨论经过后，由药学部门临时一次性购入使用。同一通用名抗菌药品品种开启临时采购程序不得超出5次。假如超出5次，要讨论是否列入本机构抗菌药品采购目录。药事管理和药品诊疗学委员会对抗菌药品供给目录进行动态管理，清退存在安全隐患、疗效不确定、耐药严重、性价比差和违规使用抗菌药品品种或品规。清退或更换抗菌药品品种或品规标准上12个月内不得重新进入抗菌药品供给目录。调整后采购目录抗菌药品总品种数不得增加。（六）抗菌药品使用率和使用强度控制在合理范围内。住院患者手术预防使用抗菌药品时间控制在术前30分钟至2小时，类切口手术患者预防使用抗菌药品百分比
7、不超出30，类切口手术患者预防使用抗菌药品时间不超出二十四小时。 （七）严格医师和药师资质管理。对执业医师和药师进行抗菌药品相关专业知识和规范化管理培训；经过培训并考评合格后，授予对应抗菌药品处方权或调剂资格。（八）落实抗菌药品处方点评制度。组织感染、药学等相关专业技术人员对抗菌药品处方、医嘱实施专题点评。每个月组织对25%含有抗菌药品处方权医师所开具处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50份处方、医嘱，关键抽查外科、内科、妇科等临床科室和I类切口手术和介入诊疗病例。依据点评结果，对合理使用抗菌药品前10名医师，向全院公告；对不合理使用抗菌药品前10名医师进行鼓励谈话，在全院范围内进行通报。点评
8、结果作为科室和医务人员绩效考评关键依据。对出现抗菌药品超常处方3次以上且无正当理由医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药品处方权；限制处方权后，仍连续出现2次以上超常处方且无正当理由，取消其抗菌药品处方权。六、活动方法（一）自查自纠。依据卫生部和重庆市卫生行政部门工作安排，认真排查梳理抗菌药品临床应用中问题，发觉问题，立即整改，并将自查自纠工作贯穿一直。（二）督导检验。1.专题检验。抗菌药品合理应用管理小组根据卫生部统一布署和统一要求，组织开展本院抗菌药品临床应用专题检验。2.关键抽查。对内科、外科手术病人进行关键抽查。3.对抗菌药品临床应用中发觉严重问题给予处理。七、工作要求（一）
9、提升认识，加强领导，明确责任。加强抗菌药品临床应用管理，促进临床合理使用抗菌药品，要切实从维护人民群众利益角度出发，提升对此次活动关键性认识，加强组织，周密安排，层层落实责任制，采取有效方法保障活动顺利开展。（二）突出关键，集中治理，务求实效。明确组织分工、活动安排、工作关键，指导各临床科室落实各项活动内容。结合本院抗菌药品临床应用管理实际情况，认真剖析目前抗菌药品不合理应用突出问题和关键步骤，经过完善工作制度、健全工作机制、强化教育培训、加大治理力度等综合手段，集中治理，抓点带面，点面结合，逐层突破，确保活动取得实效。（三）认真总结，查找不足，连续改善。加强抗菌药品临床应用管理，提升合理用药水平，保障医疗安全是一项长久工作任务，需要不停完善管理制度和工作机制，改善工作方法。在推进活动不停深入开展同时，认真总结工作中经验和不足，逐步建立、完善抗菌药品临床应用管理相关制度、指标体系和工作机制，将抗菌药品临床应用管理工作从阶段性活动逐步转入制度化、规范化管理轨道，逐步形成长久有效工作机制，促进我院抗菌药品临床应用能力和管理水平连续改善。 1月22日
