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1、（)慢性阻塞性肺疾病老年人咳、痰、喘=慢性支气管炎桶状胸+过清音=肺气肿老年患者+咳、痰、喘+桶状胸过清音肺功能=OPD（分期:急性加重期?稳定期?)慢性呼吸系统病史+右心衰体征肺心病补：肺功能分级:FE/FVC70,FEV于30、5、间分别为轻、中、重、极重。伴慢性呼衰亦为极重。查：肺功能、胸片、血气分析、痰培养。治:控制性氧疗，维持氧合水平60,或血氧饱和度90%。、抗生素、支气管舒张剂、必要时糖皮质激素、并发症治疗、加强教育、戒烟等康复治疗。(2）肺炎青壮年+受凉+高热湿啰音铁锈色样痰=大叶性肺炎婴幼儿咳、喘呼吸困难体征(鼻翼扇动+三凹征）=支气管肺炎发绀+鼻扇征(+)、三凹征(+)+两
2、肺可闻及喘鸣音及湿罗音呼吸快、心率快=左心衰肝大双下肢水肿=右心衰儿童阵发性刺激性咳嗽+关节疼支原体肺炎鉴别：金葡菌炎、干酪样肺炎、肺脓肿、肺癌。查：胸片、胸部C、痰培养药敏、痰找癌细胞、痰找结核杆菌、必要时行纤支镜。治:抗感染，对症治疗。（3)支气管哮喘青少年+过敏性鼻炎+发作性喘憋+满肺哮鸣音支气管哮喘鉴别:心源性哮喘、喘息型慢性支气管炎、支气管肺癌、肺嗜酸细胞浸润（胸片肺部游走性淡片影,肺组织活检诊断)查:血常规、痰涂片、动脉血气、肺功能、胸片、变应原。治：吸氧、静脉运用糖皮质激素、支气管舒张剂、控制急性发作后综合防治（减少接触危险因素、评估及检测哮喘、随访)。（）肺癌()中老年人+吸烟
3、史+刺激性咳嗽(or痰中带血）+毛刺（边缘不整齐)=肺癌鉴别：肺炎、肺结核、慢性支气管炎、肺炎性假瘤、肺转移瘤慢性肺脓肿、肺门淋巴结肿大（结节病、淋巴瘤)、胸腔积液（胸膜间皮瘤、结核性渗出性胸膜炎)。查：胸片、胸部T、纤支镜、胸腔积液检查、痰脱落细胞检查、免疫学检查、肺组织活检,腹部B超治：手术。配合化、放疗。（5)呼吸衰竭()模拟诊断：慢性阻塞性肺疾病，急性加重;慢性肺源性心脏病;肺性脑病,型呼衰；高血压病级，极高危。呼衰为功能性诊断。标准:PaO20mmH。(急/慢性？失/代偿性？）老年患者慢性呼吸系统病史+紫绀+血气呼吸衰竭PO260mmHg型呼衰（单纯缺氧)PO25Hg型呼衰（缺氧伴二
4、氧化碳潴留）慢性呼吸系统病史+意识障碍=肺性脑病治：纠正缺氧(吸氧浓度253%，型持续低浓度5,型可高于35%）,机械通气、改善通气(支扩、祛痰、呼吸兴奋）、控制感染、纠正水电紊乱、治疗肺性脑病、防消化道出血。查:中枢神经系统评价、COD严重程度评价。治：呼吸支持、积极治疗肺部感染、支气管解痉治疗、纠正水电平衡及营养支持治疗。(6)结核病、肺结核、结核性胸膜炎、结核性胸膜炎、肠结核1低热、盗汗、乏力、体重下降结核中毒症状咳嗽、咳痰、咯血结核中毒症状抗生素治疗不好转=肺结核查:血常规、肝肾功能、血沉、胸片、痰结核菌检查、结核菌素试验、血清学检查(结核抗体)。治：正规抗结核治疗,坚持早期、联用、全
5、程、适量、规律使用敏感药物。对症支持。必要时手术。.胸廓膨隆+气管偏+语颤减弱+叩浊+呼吸音减弱+心界移位+心界叩不清=胸腔积液体征结核中毒症状+胸腔积液体征胸腔积液:结核性胸膜炎可能性大查：胸部B超胸水定位，胸水常规、生化、细菌及病理学检查。胸腔积液+心包积液腹腔积液=多浆膜腔积液3.肺结核病史+心包炎体征（心包摩擦音、心包积液)=结核性心包炎可能性大颈静脉怒张+肝颈静脉回流征阳性+肝大+心音低钝=心包积液心尖负性搏动心脏浊音界不大心音低钝=缩窄性心包炎查：心包穿刺、超声心动。4.陈旧结核病灶+膀胱刺激征+肾实质变薄并有破坏泌尿系结核膀胱刺激征：尿频、尿急、尿痛.肠结核查:X线钡剂灌肠造影，
6、腹部B超及，结肠镜。治:胃肠减压、通便治疗、静脉营养支持、规范抗结核治疗。(7）胸部闭合性损伤 (肋骨骨折、血胸和气胸）1.胸外伤骨擦音=肋骨骨折鉴别：胸壁挫伤、心梗、主动脉夹层破裂。治:止痛、胸壁固定。2.胸外伤+广泛皮下气肿(or握雪感）气管偏、叩鼓、呼吸音消失+高压气体=张力性气胸一般气胸治:观察。胸穿抽气。胸腔闭式引流。抗生素、止痛、祛痰。张力性气胸治:纠正休克，输血补液,保持呼吸道通畅，吸氧。紧急救治,排气减压。胸腔闭式引流。开胸探查。余同。3.胸外伤气管移位、叩浊、呼吸音减弱液性暗区+肋膈角消失+弧形高密度影=胸腔积液(血胸)治：防休克，积极止血。胸腔引流清除胸腔内积血。防止感染，
7、处理并发症。防止血胸机化致呼吸功能障碍。（8）高血压病按患者的心血管危险绝对水平分层（正常10/90）BP10-59或DP0-9级 低于161SBP1-7或DB100-1092级 低于18/11SBP8或DBP110 级危险程度分层低危:1级。改善生活方式。中危：1级+2个因素；2级不伴或低于2个因素。药物治疗。高危:-2级+至少个因素。规则药物治疗。极高危:3级;-2级+靶器官损害。尽快强化治疗。鉴别：周围大动脉狭窄、肾性高血压、嗜铬细胞瘤、皮质醇增多症、醛固酮增多症。查:尿常规、血气分析、肝肾功能、血糖、电解质、心电图、眼底检查、超声心动、动脉、双肾及双肾上腺多普勒超声。低盐低脂饮食、戒烟
8、、运动、减肥等物理治疗。降血压药物规律终身服用。(9）心律失常.期前收缩EC（较基本心律提早的一次或多次-QR波群)。对症而治。2.窦性心动过速0次/分。针对病因治疗。3窦性心动过缓P0分钟+服用硝酸甘油不缓解+T段弓背抬高=心梗查:血清心肌酶、肌钙蛋白T、凝血功能。鉴别：急性心包炎、急性肺动脉栓塞、急腹症、主动脉夹层。治：监护、休息、吸氧、止痛、护理。心肌再灌注、消除心律失常、抗凝溶栓、并发症治疗、预防教育。心梗部位： V1-V6广泛前壁心梗V13前间壁心梗 V3-V5局限前壁心梗 1、AVR高侧壁心梗、AVF下壁心梗心功能Klli分级：用于评估急性心肌梗死患者的心功能状态 级：无肺部啰音和
9、第三心音 II级：肺部有啰音，但啰音的范围小于1/2肺野 II级:肺部啰音的范围大于/2肺野（肺水肿) IV级:休克（11)心力衰竭高血压+呼吸困难(活动后、夜间阵发、端坐呼吸)+肺部干湿啰音左心扩大=左心衰水肿(踝水肿、重度水肿、四肢凹陷性水肿、体重增加) +胸腔积液+肝大、肝颈征(+)=右心衰查:判断疾病性质及程度(病史、体格、超声心动、核素心室造影、核素心肌灌注显像、胸片、心电图、冠脉造影、心肌活检)。判断心功能不全程度(NYA心功能分级)鉴别：支气管哮喘、心包积液、缩窄性心包炎、慢阻肺、慢性肺动脉栓塞。治：限水限盐、监测体重。强心利尿扩血管。ACEI醛固酮拮抗剂BR。降压营养休息等对症
10、支持。极度烦躁、极度气促、咯白色或粉红色泡沫痰、大汗青紫、双肺干湿啰音、舒张期奔马律、血压下降急性心力衰竭治:镇静坐位吸氧、强心利尿扩血管、氨茶碱、原有疾病治疗。（12）心脏瓣膜病主要瓣膜杂音出现时期开关瓣 杂音性质二狭 舒张期 开 隆隆样(右心导管计算二尖瓣跨瓣压及瓣口面积，测右心室及肺动脉压力)二闭收缩期 关 吹风样主狭 收缩期 开 喷射样(左心导管检查)主闭 舒张期关叹气样治：避免剧烈活动、低盐饮食、利尿剂、洋地黄、ACE。定期复查。(1）休克出血 、B+四肢湿冷、脉压变小=失血性休克P100次/分+次分+ B900mmg脉压0mg休克早期青年+上感染症状+急性左心衰+心大=心肌炎P、B
11、p+脉搏细速、四肢发凉=休克体征左心衰+休克体征=心源性休克(查:ECG、CG、心肌酶、有创血流动力学监测中心静脉压及San_Ganz导管、胸片、腹部B超)（治：休息吸氧监测、抗休克治疗、解除疼痛扩冠抗凝、再灌注治疗、溶栓及介入、二级预防心肌梗死)(）胃食管反流病反酸+胸骨后烧灼感+胃镜食管下段红色条样糜烂带=反流性食管炎鉴别：冠脉硬化性心脏病、食管肿瘤癌、慢性咽喉炎、消化性溃疡。查：内镜检查、食管H测定、食管测压、滴酸试验、消化道线。血脂血糖心肌酶肿瘤标志物、心脏检查、治：改变生活方式及习惯。抑酸药物、促动力剂、内镜治疗并发症治疗。(5)胃炎饮食不洁或刺激物+腹痛、腹胀+除外其它典型腹部疾病急性胃炎鉴别：急性胆囊炎/胰腺炎/阑尾炎。查：急性胃镜。腹部B超。治：去除病因、合理饮食、抗生素、解痉止痛等对症、常规抑酸、硫糖铝保护胃粘膜、出血者补液纠正出血及休克。慢性胃炎（查:胃镜及活检、幽门螺杆菌检测、壁细胞及内因子抗体。治：常规对症、根除幽门螺杆菌、抑酸促动保护粘膜)（1）消化性溃疡周期性、节律性上腹痛+呕血、黑便=胃溃疡鉴别：溃疡型胃癌早期、慢性胃炎、慢性胆囊炎、功能性消化不良。查：胃镜及胃粘膜活检、线钡餐、Hp检测、胃液分析及血清胃泌素测定、腹部超。治：一般（休息、饮食、戒烟酒、停用NSADS药物)。药物(质子泵抑制剂或2受体拮抗剂抑酸治疗、硫糖铝保护粘膜、I加两种抗生素
