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1、医院医疗质量安全管理和风险防范专项整治检查评分表（医院感染重点科室部分）督查项目督查内容及方法得分标准得分一、手术室1. 建立健全医院感染防控制度并落实；明确工作人员岗位职责，操作规程及应急预案，并遵照执行。2. 进入手术室人员应更换手术专用衣裤、口罩、帽子后才能进入手术室，工作人员外出必须更换外出衣服、鞋。遵守洁污通道分开的原则。3. 接台手术之间应手术保洁，并空气自净30分钟后再使用。4.每日手术开始前和结束后，对手术间各种设备、仪器等物体表面及地面采用湿式打扫。术中被血液或体液污染应及时用含氯消毒剂或消毒湿巾擦拭。5.每周检查并清洁回风口过滤网。6.医务人员严格执行外科手消毒要求。7.严
2、格落实一次性医疗用品管理制度，一人一用一废弃，不得重复使用，用后按医疗废物处置。8.加强对腔镜器械清洗、消毒、灭菌的管理。9.掌握隔离技术，合理使用各类防护用品。掌握标准预防原则及利器伤的应急处理。10有麻醉机、配套设施等的使用方法、消毒处理措施及具体流程。11采用快速灭菌也应进行化学监测。12. 医院感染基础知识。有制度，未落实，1处扣1分。工作人员着装不规范，出入时违规穿着，1人1次扣1分。发现洁污通道违规使用，1次扣1分。接台手术时手术间自净未达半小时以上，扣3分。术前术后未对手术间按要求清洁消毒，每间扣5分。未每周清洁过滤网，每个扣2分。外科手消毒不规范，时间不足，每1人扣1分。发现一
3、次性诊疗用品重复使用，每件扣2分。硬式腔镜清洗、消毒、灭菌，每一步骤不符合扣5分。根据患者病情，采取不同的隔离防护措施，不符合扣2分。麻醉所用器械、管路清洁消毒不符合要求每件次扣1分。查阅快速灭菌器化学监测。不符合扣5分。提问2人，每人2个问题，每个问题回答不全扣1分，未回答扣2分。 二、供应室1.严格落实各项制度及规程。2.每日对清洁消毒台面、回收车、污染箱、水池。各室保洁用具分别管理、使用。3.清洗酶、润滑油、洗手液、手消液、酒精、除锈液、消毒剂均在有效期内使用。4. 防护用品齐备，定期清洗消毒。5. 污染物品密闭回收。6.严格执行清洗消毒及灭菌技术操作规范。7.无菌物品储存及发放符合要求
4、。发放一次性用品账目清晰，便于核对。8、多部门协作落实植入物及外来器械管理符合规范及制度的要求。9、每月随机抽查5个待灭菌包，来查看清洗质量，有记录。有专人负责质量监测工作。对质量控制有工作记录、改进措施、效果评价。对消毒灭菌效果的监测符合相关规定。10.按清洗消毒及灭菌效果监测标准落实化学监测、生物监测。11.质量控制过程记录应具有可追溯性，建立持续改进制度及措施，发现问题及时处理。12.提问医院感染基础知识。 有制度但违反操作规程，1项扣3分。对环境清洁消毒有记录备查，缺少1次扣0.5分；保洁用具管理1处不到位扣1分。对各类洗消液体均注明开启时间，配置时间，缺少1次扣0.5分。正确适时穿戴
5、防护用品，1人次未穿戴扣1分。发现未密闭回收污染物品或用医疗垃圾袋盛放，1次扣2分。未按照回收、分类、清洗（冲洗、洗涤、漂洗、终末漂洗）、消毒、干燥、保养、包装、灭菌流程，一项不符合扣5分。无菌物品储存及一次性物品管理一项不符合扣1分。植入物及外来器械交接、清洗、消毒、灭菌及提前放行均符合规范要求，1项不符合扣5分。放大镜下查看待灭菌包中的任意一件器械有污渍，扣0.5分。随机抽查发现缺少化学监测1件次扣1分，生物监测缺少1次扣5分。日常监测、定期监测资料齐全，发现问题未及时分析及整改扣5分。提问2人，每人2个问题，每个问题回答不全扣1分，未回答扣2分。 三、血透室1.血液透析卫生级卫生行政部门
6、核准的诊疗科目，并按要求设置。2.医护人员依法执业，取得培训上岗证，分区布局、设施设备符合规定；3.手卫生设施合格（治疗区均为未手触式水龙头，干手纸盒内有干手纸，免洗速干手消毒剂有启用时间标识并在有效期内使用），严格落实手卫生指征；4.防护设施齐全。正确穿戴个人防护用品。5.乙肝病毒、丙肝病毒、及梅毒螺旋体病毒感染的患者分别在各自区域透析，各透析区护士相对固定。6.血透室分区管理制度、中心静脉置管感染预防与控制制度、实名制登记管理制度（包括患者免疫四项检测要求）、透析机消毒保养制度、反渗水、透析液监控管理制度、医护人员每年免疫四项检测制度、一次性使用物品管理制度等重点环节管理制度；有医院感染紧
7、急情况及紧急意外情况与并发症的应急预案，并能定期演练。7.建立透析设备档案，加强日常维护并有记录。血透机符合国标要求，每一台透析机均有档案，包括：出厂技术信息、操作运行信息、维修记录，需有定期校验记录。8.水处理设备符合国标要求，设备档案有记录。9、各种透析器材符合国家标准，存放在符合条件的库房内，落实提取使用流程及登记制度。10.有水质量监测记录。透析用水符合相关规范，定期进行残余氯及硬度监测、电导率监测，透析液内毒素和反渗水化学污染物检测合格。11.严格医疗废物分类、处置。 查看核准文件（诊疗科目相符、批复与实际机位），不符合扣10分。 医护人员资质不全，未取得培训上岗证，每1人扣1分。
8、治疗区手触式水龙头扣1分，无干手纸扣1分，免洗速干手消毒剂未标识启用时间扣1分，超过30天仍在使用扣1分。提问2人手卫生知识；1人洗手，不符合要求各扣1分。 未落实手卫生指征，每1人次扣3分。 查看医护人员个人防护措施，每1人不规范扣1分。 传染病患者未分区透析，每1例扣100分；护士未相对固定扣5分。 各项制度完善但未执行扣10分；部分执行得5分。 透析设备档案齐全，每台透析机档案完整，缺失扣1分。水处理设备、透析器材不符合国标要求，扣10分。库房管理不符合要求，无提取流程及相关制度，扣3分。未按时完成微生物学检测或对检测异常数据未做分析、整改，扣5分。未严格医疗废物分类，使用后的透析器以个
9、数与医疗废物收集人员交接，当面确认签字，有效封口。四、产房1.科室定期进行院感管理质量分析，有持续质量改进措施，有记录。2.环境整洁，灯管等表面无灰尘，拖布分区使用，标示明确，悬挂存放。3.设有非手触式流动水洗手设施，手卫生用品和外科手消毒用品配备符合要求。手刷、擦手毛巾一人一用一灭菌，按外科手消毒法操作。4.动态空气消毒机按要求使用，过滤网定期清洗，并有记录。5.进入产房的工作人员必须更换产房的工作衣、帽、口罩、鞋；严格执行无菌技术操作规程并做好职业防护；外出时需更换外出衣和鞋。严格限制参观人员数量（每室应5人）。根据标准预防的原则采取相应的的隔离防护措施。6.凡进入人体组织或无菌器官的医疗
10、用品必须一人一用一灭菌，接触人体皮肤黏膜的器械和用品必须一人一用一消毒。7、各类消毒产品在有效期内使用。8.医务人员执行手卫生规范；产妇哺乳前应洗手、清洁乳头。9.母婴出院后，其床单位、保温箱等用品、用具应彻底清洁、消毒。10.严格医疗废物管理，落实死胎及胎盘管理制度，并有记录。11.提问医院感染基础知识。查阅科室院感小组工作记录，有记录但流于形式或缺项，扣2分；未记录扣5分。环境卫生1处不符合要求，扣0.5分。未执行外科手消毒或步骤、时间不符合要求，扣1分。手卫生设施、设备不符合要求扣1分。空气消毒记录不规范扣0.5分；未按要求清洗维护，每个扣1分。个人防护不规范，1人次扣0.5分。未落实一
11、人一用一灭菌（消毒）或一次性医疗用品不得重复使用规定，1件次扣2分。消毒产品启用后无标识或过期使用，扣1分。医护人员未落实手卫生，1人次扣0.5分；每月手卫生监测；物表、空气监测，不合格应有分析、整改，未整改1项扣5分。 终末消毒1个床单位，扣1分。 医疗废物未混入生活垃圾，1次扣0.5分；查阅医疗废物交接登记，了解胎盘处置；并查阅死胎去向，记录不符，扣5分。 提问医护人员各1人，每人2个问题，每个问题回答不全扣1分，未回答扣2分。五、新生儿室1.科室院感管理小组职责明确，工作记录齐全。 定期进行院感管理质量分析，有持续质量改进措施，有记录。2.环境整洁、采光通风良好。床位满足患儿救治的需要。
12、无陪护大于3平米/床，间距不小于1米，有陪护一患一房，面积不低于12平米。3一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。4.蓝光箱和暖箱每日清洁并更换湿化液，一人一用一消毒。对各类监护仪每日进行清洁与消毒，记录完善。新生儿使用的被服、衣物等应当保持清洁，患儿出院后床单元要进行终末消毒。5.疑似感染患儿，按照传染病管理有关规定实施单间隔离，专人护理，及时会诊转科并采取相应消毒措施， 所用物品优先选择一次性物品，非一次性物品必须专人专用专消毒，不得交叉使用。6.定期进行卫生学监测，对结果不合格者，立即分析并进行整改。7.严格医疗废物管理。8.提问医院感染基础知识。查阅科室院感小组工作记录，有记录但流于
13、形式或缺项，扣2分；未记录扣5分。 各室桌面、地面有污渍，未开窗通风，扣1分；因加床导致床间距小于1米，或有陪护房间2名患儿1间，均扣3分。 一次性物品每1件次重复使用，扣3分。 诊疗设备未做到一用一消毒，每1件次扣2分。 查阅床单位终末消毒记录，未消毒扣2分。 传染病患儿未采取隔离措施扣100分。 卫生学监测结果不合格而又未做分析、整改，扣3分。 医疗废物分类不清，未有效封口，未当面交接签字，扣1分。 提问医护人员各1人，各2个问题，每个问题回答不全扣1分，未回答扣2分。六、重症医学科重症医学科1 严格落实医院感染相关制度，按重症监护病房医院感染预防与控制规范、医疗机构环境表面清洁与消毒管理
14、规范等规范要求执行。2.无菌物品与非无菌物品分开放置，无菌物品放置在无菌柜内，注明灭菌日期，有效期内使用。3.护理站桌面、病人的床、床栏、床旁桌、床头柜、治疗车、门把手、电话按键、电脑键盘、鼠标等，每天用500mg/L含氯消毒剂或消毒湿巾擦拭。遇有血迹或体液污染时，应立即使用1000mg/L含氯消毒剂擦拭消毒后再用清水擦抹；便盆及尿壶应专人专用，每天消毒。4.床单、被服一人一用一换，如有血迹、体液或排泄物等污染，应及时更换。枕芯、被褥等使用时应防止体液浸湿污染，患者出院后应终末消毒处理。5.定期环境卫生学监测，如遇不合格，应立即查找原因，立即整改。6.严格落实手卫生规范。设施、正确性、依从性、知晓率。7.多重耐药菌管理8.三管监控 查阅科室院感小组工作记录，有记录但流于形式或缺项，扣2分；未记录扣5分。 未落实相关制度，每1项扣5分； 无菌物品柜管理符合要求，得1分。 查看10件无菌物品，1件过期或湿包扣2分。 环境清洁消毒符合要求，得3分。如发现床单被服血迹、体液或排泄物等污染，1处扣1分发现床单位未终末消毒处理，每床扣0.5分。对环境卫生学监测不合格，未分析整改，每1项扣1分。手卫生设施1处不符合要求，扣1分。未下达隔离医嘱，每1例扣2分；有隔离医嘱未执行，扣5分；隔离措施疏漏1项扣1分。落实呼吸机相关肺炎
