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1、四川省教师资格申请人员体格检查表姓名性别出生年月婚否（相片）近期2寸免冠彩照文化程序民族联系电话籍贯现住址过去病史： 1你是否患过下列疾病：患过V 没有患过x 11肝炎、肺结核、其他传染病口 12精神神经疾病口 13心脏血管疾病口 14消化系统疾病口 15肾炎、其他泌尿系统疾病口 16贫血及血液系统疾病口 17糖尿病及内分泌疾病口 18恶性肿瘤口 19其他慢性病口 2请详细写出所患疾病的病名及目前情况3你是否有口吃、听力或其他生理上的缺陷?我特此申明保证：以上我所填写的内容正确无误。 签 名 年 月 日1 以上内容由受检者如实填写。2填表请用蓝或黑色钢笔，字迹清楚。3过去病史请写明日期、病名、
2、诊断医院或附原疾病证明复印件。查体部分：一、 内科血压：mmHg 心率：次/分营养状况心脏及血管呼吸系统腹部器官神经及精神其他医师签名二、外科身高： 公分 体重 ： 公斤浅表淋巴脊柱四肢关节平趾足皮肤颈部外生殖器其他 医师签名： 三、五官科：1、眼：裸眼视力：右矫正视力：右 左矫正度数 左矫正度数色觉检查：彩色图案及编码 单颜色识别：红、绿、紫、蓝、黄2、耳：听力：耳疾3、鼻：嗅觉：右 米鼻及鼻窦疾病4、其他外貌异常化验检查口吃米医师签名：血常规血糖：肝功：ALT总蛋白：两对半小便常规总胆红素： AST 白蛋白：左肾功：尿素氮肌肝：1、心电图医师签名：2、B超医师签名：3、胸部X光片医师签名：4、其他医师签名：体检结论：负责医师签名：体检医院意见：体检医院盖章年月日
