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1、辨 证 论 治 中 的 同 病 异 治潘树和（承德市中医院 承德 067000）关键词辨证论治；同病异治辨证论治的同病异治，主要是针对具体问题具体处理的思路，强调因个体特异性和因环境的不同，在病相同或证相同的情况下，用方、用药有别，也即“三因制宜”。1性别年龄不同，用药有别按阴阳理论，男为阳，女为阴，男子以气为本，女子以血为用的说法，说明了性别不同，身体气血多少有异，何况女子有经带胎产等生理特点，在相同致病因素的作用下，所发生的疾病，其证候也不完全相同。例如痹证，多由风寒湿邪合而为病，表现为肢体关节肌肉疼痛重着，痠楚麻木，屈伸不利，以邪气盛则实的征象为主，治疗应以祛风散寒、除湿通络等以祛其邪，
2、常用防风汤、乌头汤、薏苡仁汤；而妇女产后，多气血俱虚，肝肾不足，腠理疏松，卫外不固，最易感受风寒引起痹证，在治疗上就须想到气血俱虚，肝肾不足为其本，用药就要标本兼顾，在祛风除湿、散寒通痹的同时，不忘益气养血、补益肝肾，常用独活寄生汤、黄芪桂枝五物汤之类化裁。人生的不同时期的生理病理特点并非一样。小儿时期，生机蓬勃，发育迅速，又因脏腑娇嫩，形气未充，五脏六腑成而未全，全而未壮，称为稚阴稚阳之体，在病理上，由于机体柔嫩，气血未充，经脉未盛，神气怯弱，脏腑精气不同，卫外机能未固，极易发病，发病之后，易寒易热，易虚易实，变化多端；青壮年人大多肌肉满壮，筋骨劲强，气血旺盛，抗病力强，一旦为外邪所伤，实证
3、居多；老年人肾精逐渐亏损，脏腑功能日衰，气血阴阳不足，得病以虚候为主，或本虚标实。同一疾病，发生在不同年龄，其病因病机、临床证候、机体反映就有差异。因此在治疗上就必须具体情况具体分析，区别对待，采用不同的药物治疗，如发热病人，小儿因为脏气清灵，病情单一，随拨随应，治以清灵宣散透达；青壮年则以祛邪为主，重者直折其热；老年人则易耗气伤阴，就应扶正祛邪兼顾，在清热的同时，注意固护气阴，适当加入益气养阴之品。2体质不同，治法不同人的身体素质，受先天禀赋、生活环境、饮食营养、精神状态及劳动锻炼等多种因素的影响。调理得当则能保持阴平阳秘，精神内守，使五脏安和，六腑顺达，气血调畅，经脉通利，腠理致密，百病不
4、生。体质有阴盛阳虚者，有阴虚阳亢者，有肥胖者，有瘦弱者，也就有阳盛则热，阴盛则寒，瘦人多火，肥人多痰的不同。在这种情况下，感受同一种病邪，患同一种疾病，其临床证候就会有异，如感受风寒，素体阳盛之人则易使寒邪从阳化热，出现高热口渴，面赤咽痛，鼻流黄涕，舌红脉数等阳热偏胜之候，阳虚阴盛者则易从阴化寒，表现为恶寒身冷，四肢不温，鼻流清涕，舌淡苔白，脉沉细而迟等阴寒偏胜之候，在治疗用药上，前者用辛凉解表的银翘散疏风清热，后者则应用麻黄附子细辛汤温散寒邪，助阳解表，从而出现两种截然不同的治法。3环境不同，药有轻重我国幅员辽阔，地理环境复杂。西北地区，地势高而寒冷，人体肌肤腠理致密；东南地区，地势低而多湿
5、多热，人体肌肤腠理疏松，加上气候条件及生活习性的不同，人的生理病理特点也就有所区别。同样的风寒感冒，由于所处的地理环境不同，选方用药也有差别，如北方多用麻桂发汗峻剂，南方则以荆防轻剂为主，因后者机体腠理疏松如用麻桂发汗太过，则易汗出伤阳，损伤正气，与体无补，与疾无益；前者机体腠理致密，非重剂则不能开泄腠理，使邪气从汗而解。4季节不同，证治各异春夏秋冬，温热凉寒，一年四季，气候变迁。春夏季节气候由温渐热，阳气升发，腠理开泄；秋冬季节气候由凉转寒，阴寒日盛，腠理致密阳气闭藏。同一种疾病，由于发病的时间不同，表现各异，所以治病时，要考虑当时的气候条件，辨证用药。再以感冒为例，冬季以风寒表实证为主，表
6、现为鼻流清涕，咳嗽痰稀，恶寒重而发热轻，无汗，苔薄白，脉浮紧，治以辛温解表、宣肺散寒的葱豉汤、荆防败毒散为主；夏季感冒则常兼暑湿，表现为鼻流浊涕，咳嗽痰粘，身热不扬，汗出不畅，口渴尿赤，苔黄腻，脉濡数，治须清暑祛湿解表，用新加香薷饮、藿香正气散之类；秋季感冒，燥邪居多，除一般感冒症状外，还可见到鼻咽干燥，干咳无痰，口干舌红等肺燥阴伤之症，治宜疏风清燥，养阴润肺，用杏苏散、桑杏汤化裁。只有根据四时气候变化，灵活变通，方能提高治疗效果。5不同阶段，区别对待人体能否发病，取决于正邪的盛衰，内经云：“正气存内，邪不可干；邪之所凑，其气必虚。”一旦正气不足，邪气客身，即会发生疾病。由于邪正有盛衰，疾病有
7、浅深，所以在同一疾病的不同阶段，常有不同的临床证候，在治疗上也必须区别对待。如肺痈患者，初期以发热恶寒，咳嗽胸痛，呼吸不利，苔薄黄，脉浮数为主，揭示邪客肌表，治应疏散表热，宣肺化痰，用银翘散加减；成痈期则以壮热汗出，烦躁，咳嗽气急，胸痛转侧不利，咳痰黄稠腥臭，苔黄腻，脉滑数为特点。说明邪热入里，热毒内盛，正邪交争，热壅血瘀，蕴毒成痈，以千金苇茎汤治之；溃脓期以咳吐大量脓血痰，腥臭异常，胸中烦满而痛，甚则气喘不能卧，身热面赤，烦渴喜饮，舌红绛，脉滑数为特点。说明热毒蕴肺，热盛肉腐，肉腐为脓，病情进一步加重，治应清热解毒，化瘀排脓，加味桔梗汤化裁；恢复期身热渐退，咳吐脓血日少，痰液清稀，气短自汗，
8、午后潮热，心烦盗汗，口燥咽干，形体消瘦，精神疲乏，脉数无力。说明脓溃外泄，邪毒已过，但正气亦虚，阴液亏耗，治疗应以扶正为主，益气养阴，祛邪为佐，清肺排脓，以济生桔梗汤加减。 （来源于中国中医基础医学杂志，1999，5(7)：10）作者简介：潘树和，男，48岁，副主任医师，毕业于黑龙江中医学院。现任河北省承德市中医院副院长。从事临床科研教学30年。获科研成果3项，著作3部，发表论文30篇。擅长治疗心脑血管、肿瘤、脾胃病、更年期等疾病。引言阴阳学说和五行学说，是我国古代用以认识自然和理解自然的一种宇宙观和方法论。阴阳和五行原是中国哲学史上很古老的两个哲学范畴，其概念的提出，最早可溯源于易经和尚书洪
9、范。古人认为，物质世界是在阴阳二气的对抗运动中不断地滋生和发展着，阴阳既代表自然界两种对立的物质势力，同时，也代表着矛盾对立的两个方面，并进而发展成为人们探讨和阐释事物运动变化规律的阴阳学说。同时，古人亦认为木、火、土、金、水乃是构成物质世界的不可缺少的最基本物质，而且这五者之间具有着相互资生、相互制约的关系，并处于不停地运动变化之中，从而构成了物质世界。因此亦逐渐发展成为探索万物构成及其相互关系的五行学说。由于这两种学说其本身都是在探讨物质世界事物构成及其运动变化的根源和规律，因此作为认识论和方法论，在历史上对于中国古代自然科学的各个门类的发展，其影响是很大的，甚至被某些专门学科所吸收，成为
10、该学科学术发展的理论基础，中医药学即是其中之一。阴阳五行学说，渗透并应用于中医学领域，与医学理论紧密地结合在一起，成为中医学理论体系的一个重要组成部分，对中医学理论体系的形成和发展，有着深刻的影响。中医学应用阴阳五行学说，主要是借以说明人与自然界的关系、人体的组织结构、生理功能及病理变化，并用以指导临床的诊断和治疗。因此，阴阳五行学说是中医基础理论体系的框架；是基础理论的重要内容之一；是学习和研讨中医学理论体系必须掌握的理论方法。何谓阴阳和阴阳学说 阴阳，是对自然界相互关联的某些事物或现象对立双方的概括，即含有对立统一的内涵。阴和阳，既可以代表两个相互对立的事物或势力举例，又可以代表和用以分析
11、同一事物内部所存在的相互对立的两个方面举例。故类经阴阳类一说：“阴阳者，一分为二也。”因此，阴阳乃是我国古代唯物主义哲学的重要范畴，具有对立统一的辩证观点。阴阳学说，即是通过分析相关事物的相对属性、以及某一事物内部矛盾双方的相互关系，从而认识并把握自然界错综复杂变化的本质原因及其基本规律。所以，阴阳学说与现代哲学中的矛盾概念有着类同之处，乃是对客观世界实际存在的许多特殊矛盾现象的概括。事物的相关性和阴阳属性的规定性用阴阳来概括事物或现象的对立统一关系，其事物或现象必须具备如下两方面的条件，即对立事物或现象必须具有一定的相关性和对立双方阴阳属性的规定性。所谓相关性，是指这些事物或现象，必须是相互
12、关联的，而不是毫不相关的。或者事物或现象是属于同一统一体中的相互关联的两部分，才能分属阴阳。如水与火，是相互关联而又相互对立的两种不同事物或现象。水性寒而下走，火性热而炎上，故水属阴，火属阳；又如人体的气和血，同是构成人体和维持生命活动的基本物质，但两者的形态和作用又有所不同。说明之所以水与火可以分属阴阳，是因为两者是对立的统一的。而火与血不能分属阴阳，就是因为二者不是一对相互关联的事物，亦不是统一体的对立双方，因此不能用阴阳来区分其相对属性，及其相互关系，因而也就没有实际意义。所以，阴阳学说中的阴阳，仅是抽象的属性概念，而不是指具体的事物，故灵枢阴阳系日月说：“阴阳者，有名而无形。”事物的相
13、关性和阴阳属性的规定性用阴阳来概括事物或现象的对立统一关系，其事物或现象必须具备如下两方面的条件，即对立事物或现象必须具有一定的相关性和对立双方阴阳属性的规定性。所谓阴阳属性的规定性，是指用阴阳来分析事物和现象，不仅能概括其对立统一的两个方面，而且同时还代表着这两个方面的一定的属性。事实上，自然界中相互关联的事物或现象对立着的这两个侧面，本身就具有着截然相反的两种属性，因而才可用阴或阳来概括之。应当指出，事物或现象对立双方所具有的阴阳属性，是由该事物或现象的性质、位置、趋势等因素所决定的。既不能任意配属，也不允许随便颠倒或置换，而是在一定的条件下，按着一定的原则所规定的。一般来讲，事物或现象相
14、互对立两个方面的阴阳属性，是由这两方面相比较而言的。素问阴阳应象大论说：“天地者，万物之上下也；阴阳者，气血之男女也；左右者，阴阳之道路也；水火者，阴阳之征兆也；阴阳者，万物之能始也。”因此，阴阳学说规定，“阳”代表着积极、进取、刚强等特性和具有这些特性的事物或现象；“阴”则代表着消极、退守、柔弱等特性和具有这些特性的事物或现象。这就是事物或现象阴阳属性的规定性。阴阳学说的基本内容阴阳学说的基本内容，主要包括阴阳之间的相互关系，以及这种关系在自然界万物的生长、发展和变化中的作用和意义。阴阳之间错综复杂的关系主要表现在如下几方面，即阴阳的对立制约、互根互用、消长平衡和相互转化等。 阴阳的对立制约
15、 阴阳的互根互用 阴阳的消长平衡 阴阳的相互转化 总结阴阳互根互用，是指事物或现象中相互对立的阴阳两个方面，具有相互依存、相互为用的关系，古人称之为阴阳“相成”。阴阳的相互依存，是说明阴和阳任何一方都不能脱离对方而单独存在，且每一方都以另一方作为自己存在的条件或前提。也就是说，没有阴也无所谓阳，没有阳也无所谓阴。解说阴阳互用，是指阴阳在相互依存的基础上，某些范畴的阴阳关系还体现为相互资生、相互为用的特点。古代文献记载就自然界而言，天气、地气的升降和云雨的形成，就是阴阳相互资生、相互促进的过程。举例说明就人体而言，其相互资生、相互为用的关系，则体现于相对物质之间、相对功能之间，以及物质与功能之间
16、等方面。举例说明再如人体的兴奋与抑制、分解与合成的生理活动及代谢过程而言，两者之间亦各自是相互依存、相互维系的，同时亦存在着相互资生、相互为用的关系。例如在人体的代谢过程中，合成是分解的必要前提，分解是合成的必然结果。只有合成和分解相互促进、相互为用，才能保证人体充足的能量供应。若合成大于分解，或只有合成没有分解，则机体势必将因肥胖、负担加重而终至衰竭；若分解大于合成，或只有分解而合成无法补偿，则机体亦会因消耗至极而虚羸致死。这即是功能与功能之间相互资生、相互促进、相互为用关系的很好说明。如就物质与功能的关系而言，同样亦存在着互根互用的关系。应当指出，阴阳的相互对立和相互依存，只是就最一般的哲学意义而言的，因
