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1、开学前天学生健康状况登记表最新文档(可以直接使用，可编辑 最新文档，欢迎下载）表6：开学前14天学生健康状况登记表学生基本信息姓 名班 级年 龄性 别期间家庭成员是否被隔离医学观察/是否确诊/是否疑似家长姓名联系 家庭住址所在小区（社区、街道、村）是否有确诊病例每日健康信息日期（ 月）体温情况接触对象情况外出情况是否有发热、咳嗽等症状（如有请填写采取的处理措施） 日 日 日 日 日 日 日 日 日 日 日 日 日 日家长签字监护人： 2 年 月 日说明：1.体温情况填写：家中有体温计的填写检测度数，无体温计的填写是否正常；2.接触对象情况是指：是否与被诊断新型冠状病毒感染肺炎确诊病例或疑似病例
2、以及疫情重点地区（湖北、境外等地）人员有密切接触；3.家长务必对以上提供的健康信息的真实性负责，如因信息不实引起疫情传播和扩散，要担由此带来的全部法律责任。员工健康状况登记表尊敬的各位员工：为了充分了解您的健康状况，关心您的健康，从而为您提供适合身体状况的工作岗位，公司将为您建立完善的健康档案。请您务必如实填写该表。填表日期： 年 月 日姓名出年日期性别岗位身高体重健康基本情况一、个人生活史：（如有请在“”内打，如否打） 吸烟：是 否 已戒 饮酒：是 否 二、目前患有何种慢性疾病：您是否患有肝病、肾病、胰腺炎、前列腺、肿瘤 ( 癌症 )或其它疾病 ？疾病名称 确诊时间年月确诊医院三、目前身体状
3、况征询：1、您听力较差吗? 是 口 否 口 6、您时常有胃痛或胃酸现象吗? 是 口 否 口2、您是否经常有耳鸣现象? 是 口 否 口 7、您是否有常年腹泻的现象? 是 口 否 口3、有时您会流鼻血吗? 是 口 否 口 8、您常觉得消化不良吗? 是 口 否 口4、您经常流鼻水或打喷嚏吗? 是 口 否 口 9、您是否常感到关节肿痛? 是 口 否 口5、您经常咳嗽吗? 是 口 否 口 10、你经常失眠吗? 是 口 否 口四、目前有无长期服药史(连续服药3个月以上) 否口是口服用何种药物五、您对自身健康状况是否了解： 是否 六、您的体检次数：一年一次 半年一次 三个月一次 基本不参加病史征询1、您是否
4、有高血压、高血脂、糖尿病？ 否是 患病年数您是否有胸闷、经常性头晕、眼冒金星或发黑、牙龈出血、口臭现象？否 有 您是否有冠心病、中风病史？否 是 患病年数您是否有贫血、低血压、紫癜、高胆固醇、胆囊炎？ 否 有 2、您是否有鼻炎、咽喉炎、哮喘、急慢性呼吸系统疾病？否 有 您是否有皮炎、皮癣、脚气、风湿性关节炎? 否 有 您是否有荨麻疹反复发作、慢性皮肤病、药物过敏史？否 有 您是否有角膜炎、视神经炎和眼底有变化的高度近视？否 有 3、您现在是否患有非传染性疾病，该病在情绪波动较大或高强度工作过程中有可能导致发病、病情加重或危及生命安全的情况。如：心脏病、哮喘、癫痫等？ 否 有 4、您是否有肢体抽
5、筋 ( 或酸痛 )、脱发、指甲发白或有斑点？否 有 您是否有气虚 ( 虚弱无力 )、焦躁不安、易疲劳、易倦感？否 有 您曾有过痉挛或癫痫的现象吗? 否 有 您曾否受伤造成骨折或骨裂现象? 否 有 5、是否曾患过下列传染性疾病：乙型肝炎表面抗原阳性 否 有 丙型肝炎抗体阳性 否 有 肺结核 否 有 系统性红斑狼疮 否 有 水 痘 否 有 其 它：健康异常情况记录（凡有因病、公伤等情况导致连续5天病休的，需向公司提供病史记录）时间诊断医院诊断结果康复情况其它情况记录声明书本人承诺如实填写上述健康状况调查表，本人在工作期间不隐瞒任何身体不适的情况，如因隐瞒上述实情，所造成的相关责任和经济损失由本人自
6、负。声明人签名（印章）：日期：健康状况跟踪时间跟踪了解情况签字/日期返校人员个人基本情况及健康状况登记表姓名性别岗位/班级联系 14天内是否存在发热、咳嗽、乏力等症状（如有，是否居家观察14天）。现详细居住地一、过去14天是否有省外旅游居住史何时返回纳雍返县乘坐何种交通工具旅居何省（如有多处，均需填写）是否居家观察14天二、过去14天内是否接触黑龙江、湖北、北京、山东、广东返回者何时接触是否居家观察14天三、过去14天是否接触过新冠肺炎确诊或疑似患者何时接触是否居家观察14天以上内容属实，如隐瞒、虚报，本人将承担一切法律责任和相应后果。填表人（签字）：填表日期：备注：1、发热指体温37.3C；
7、 2、填写健康调查表应全覆盖：教师、学生、食堂工勤人员、保洁人员、安保人员等进入学校学习、工作的所有人员。学生返校前活动轨迹承诺书（仅供参考）我是年级班学生，返校前活动轨迹如下：序号时间活动轨迹备注123456789102 .04.23111213147（注：如果在家的就填“在家”，其他的如实填写）我承诺：我返校前活动轨迹真实，如有弄虚作假，我愿承担一切责任。本人签名：年 月 日 准考证号2 年山西省中考考生健康状况登记表市 县（市、区） 考生姓名考点名称第 考场出行记录本人及共同居住人近14天是否有中高风险地区旅居史出发时间及乘坐航班、车次（自驾）返回时间及乘坐航班、车次（自驾）是 否健康状况登记月日当日体温本人健康状况共同居住人健康状况测温当日考生所在县（市、区）域76777879710711712713714715716717718719本人承诺以上提供的资料真实准确。如有不实本人愿意承担由此引起的一切后果和法律责任。考生签字：家长（监护人）签字：联系方式：【备注】考生在7月20日进入考场后将此表交给监考员。
