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1、剖宫产后再次妊娠人工流产的方式及其注意事项随着剖宫产率的上升,疤痕子宫逐渐增多,疤痕子宫避孕失败要求人工流产者也相应增多。由于剖宫产后子宫疤痕的存在、血管和神经的损伤以及与周围的粘连等,有可能使子宫解剖位置和形态特征发生变化,给人工流产带来了不少的困难和问题,尤其是剖宫产疤痕部位妊娠。因剖宫产子宫切口通常选择在子宫下段,产后子宫复旧,子宫下段恢复为正常的子宫峡部。剖宫产疤痕位于子宫峡部,剖宫产疤痕部位妊娠是指此部位的妊娠,目前众多学者认为剖宫产疤痕部位妊娠为异位妊娠。由于绒毛种植在疤痕凹陷处并不断向宫壁发展,可能在妊娠早期即引起子宫穿孔、破裂、出血,严重者出现致命的大出血。在人工流产术中如果术
2、前没有诊断出疤痕部位妊娠,手术中可致大出血或子宫穿孔,导致严重的后果。因此,正确处理疤痕子宫再次受孕终止妊娠的问题,是现代产科与计划生育工作中值得研究的课题。目前剖宫产后人工流产的方式包括人工流产术(吸宫术和钳夹术)和药物流产;一旦确诊剖宫产疤痕部位妊娠,则应杀灭胚胎,排出妊娠囊,尽量保留患者生育功能,而盲目刮宫常导致难以控制的大出血,故禁用。1 人工流产术对剖宫产后早孕子宫的形态学观察提示,剖宫产后子宫的主要特征是粘连引起的子宫位置改变,如子宫过度前倾前屈、子宫活动受限及固定复位困难、子宫位置极度后屈或宫体上吊、平均宫颈长度也明显增长,加之子宫切口疤痕处组织薄弱且质脆,可以导致早孕时人工流产
3、手术的操作困难及手术时间延长,更易造成人工流产术中及术后近期并发症,如子宫穿孔、术中出血、术后子宫恢复不良等。1.1手术方式 孕周小于10周者行吸宫术(负压吸引术),扩张宫颈前用1%盐酸利多卡因4 ml宫颈旁注射以软化宫颈管或于术前24小时消毒后阴道后穹隆放置米索前列醇200600ug使宫颈扩张变软。孕周大于10周者术前宫腔置入1216号导尿管一根,618小时后行吸宫术或钳刮术,或术前口服米非司酮23天后再施行手术。对一些要求无痛人工流产的患者,可在术前禁食,用含20mg的依托咪酯溶液10ml,1560秒内静脉推注完毕,药物起效后立即手术,此种方式应由麻醉医师负责监测。1.2 操作要点 扩宫器
4、连号常规扩张宫颈至比所选吸管大半号,子宫较软者可在宫颈注射缩宫素10U,将吸管沿子宫后壁轻轻放入宫腔达宫底后退出0.51cm,以400mmHg的负压行吸宫术。术时从子宫左侧壁按顺时针方向轻轻转动吸管,迅速找到胚胎着床处,将胚胎组织吸净,最后降低负压(以不超过300mmHg为宜)轻轻吸引子宫前壁疤痕处胚胎组织,此时动作宜轻巧,不能让吸管头与疤痕组织摩擦,应尽量在12次内吸完组织,切忌反复多次进入宫腔,以免引起疤痕处破裂及宫颈管损伤,必要时可用小号刮匙轻轻搔刮宫腔,以防残留。目前有微型吸管可用于停经49天的患者,其损伤小。1.3 注意事项1.3.1 思想上高度重视,选择最好的器械,充分做好发生并发
5、症后进行救治的一切准备。手术者应由有实践经验的医师担任,严格执行操作规程,并事先向患者作好思想工作,解除其思想负担,取得患者的配合。1.3.2 术前应详细询问病史,了解既往剖宫产的时间、术中情况、切口愈合情况、初次剖宫产术后的人工流产次数、有无子宫畸形等。术前认真检查子宫大小、位置、活动度等,作到心中有数。子宫过度倾屈者,术前应手法复位,纠正子宫成水平位时再扩张宫颈然后吸宫。1.3.3 尽量减少对疤痕的刺激根据具体情况选用合适的吸管与负压,术中随时调整负压,一般手术开始时吸宫负压在380400mmHg,术终控制在200mmHg左右,动作应轻柔准确。吸管和刮匙均应沿子宫后壁轻轻探入,吸宫时大块绒
6、毛及蜕膜堵塞宫口时,不可硬性牵拉,宜用卵圆钳轻轻钳出。争取一次吸净,切忌反复多次进出宫腔,以免引起子宫疤痕处破裂。1.3.4 减少出血一般情况下,疤痕子宫患者的宫腔较非疤痕子宫患者相同孕周的宫腔大12 cm,特别是哺乳期这种现象尤其明显。故疤痕子宫者人工流产术中子宫收缩较差,出血较多,适时使用缩宫素可促进宫缩,减少术时、术后出血。术后除常规检查吸出物外,要注意患者阴道流血情况,必要时可肌内注射缩宫素。若观察1小时后阴道流血不多,方可离院。1.3.5 预防感染术后常规给予抗生素预防感染。1.3.6 术前B超了解胚胎附着部位及原手术疤痕处的情况,以预测手术中可能发生的危险。术中B超监视下行人工流产
7、,将不可视的吸宫术变为可视的,可减少子宫穿孔及吸宫不全。2 药物流产药物流产的广泛应用已有20余年,疤痕子宫是药物流产的适应证之一,尤其是剖宫产后半年内受孕者。有作者对剖宫产后1年内早孕药物流产和人工流产的比较研究表明,药物流产组的副反应少,完全流产率高,失败者可改行吸宫术,此时由于药物的应用,宫颈软化,宫口扩张,无需扩宫,手术易于进行,减轻了受术者的痛苦和降低了人工流产的并发症。2.1 方法适用于停经49天内者。早晨空腹服米非司酮50mg,晚上空腹服50mg,共2天,总量200mg,第3天晨至医院空腹服米索前列醇600g或阴道后穹隆放置200ug,4小时后如孕囊未排出,则加服600ug或加放
8、200ug,再观察6小时如仍无孕囊排出,则手术终止妊娠。2.2 注意事项2.2.1 严格遵循药物流产的适应证:（1）确诊为正常宫内妊娠且停经天数不超过49天,本人自愿要求使用药物流产终止妊娠的1840岁健康妇女;（2）手术流产的高危对象:生殖道畸形、严重骨盆畸形无法行负压吸宫者；（3）宫颈发育不全或坚韧、无法探宫腔者;剖宫产半年以内、产后哺乳期妊娠、多次人工流产或多次刮宫史、宫体上有疤痕者慎用。2.2.2 药物流产的禁忌证 （1）米非司酮禁忌证:肾上腺疾病、糖尿病等内分泌疾病、肝肾功能异常、血液疾患和血管栓塞病史、与甾体激素有关的肿瘤;（2）前列腺素禁忌证:心血管系统疾病、青光眼、胃肠功能紊乱
9、、哮喘、癫痫等;（3）过敏体质;（4）带器妊娠;（5）异位妊娠或可疑异位妊娠;（6）妊娠剧吐;（7）贫血(血红蛋白95 g/L);（8）长期服用下列药物:利福平、异烟肼、抗癫痫药、抗抑郁药、西米替丁、前列腺素合成酶抑制剂(阿斯匹林、消炎痛等)、巴比妥类药物;（9）吸烟每天超过10支或嗜酒。2.2.3 服药必须按时,不能漏服,用药期间不可同时服用消炎痛、水杨酸、镇静剂及广谱抗生素。2.2.4 用药者在阴道开始出血后,应使用专门的便器排尿排便,以便随时观察有无组织排出,如有应及时送至医院检查。2.2.5 对剖宫产后1年内的早孕者,既使孕囊已完全排出,但由于剖宫产后子宫位置的改变、疤痕的存在,也会影
10、响子宫收缩,影响蜕膜组织排出,为日后出血、继发感染埋下隐患,因此可考虑在孕囊或胚胎排出后即刻清宫,此时由于子宫收缩、宫腔缩小,轻轻搔刮宫腔四周,小心前壁疤痕,不会发生子宫穿孔、宫颈裂伤、人工流产术后综合征等并发症,并可避免药物流产后的过量出血、出血时间过长及由此而导致的并发症的发生。3 剖宫产疤痕部位妊娠的治疗3.1 药物治疗 常用的药物是甲氨蝶呤(MTX),为一种叶酸拮抗剂,已广泛应用于治疗滋养细胞肿瘤。从输卵管妊娠药物保守治疗的医疗实践中已知,MTX的治疗及相应的监测方法已经比较成熟,MTX可采用全身性序贯疗法,第1、3、5、7天各给予MTX 1mg/kg肌内注射,第2、4、6、8天各给予
11、四氢叶酸0.1 mg/kg,8天为1疗程。Lam等报道,1例剖宫产疤痕部位妊娠者经两个疗程后HCG降至正常。MTX还可作大剂量化疗,也可局部注射,可用也可不用四氢叶酸,Godin报道1例剖宫产疤痕部位妊娠局部注射MTX 60mg和KCl8mEq(相当于10%氯化钾596%ml),第82天HCG转阴,96天超声显示子宫峡部恢复正常,16周后月经恢复。Nawroth报道静脉和羊膜腔各注射MTX50mg,3天后重复,治疗成功1例。3.2 介入疗法反复阴道流血,要求保留子宫,经压迫止血困难者可行介入治疗。当今髂内动脉插管技术可进行超选择子宫动脉插管,插管成功后可进行以下操作:（1）注射造影剂对病灶进一
12、步观察;（2）栓塞止血,如注射明胶海绵,既可以是预防性的又可以是治疗性的;（3）通过动脉向局部注射化疗药物,既可以单次又可以连续或间断注射;（4）先注射化疗药物然后注射栓塞剂。3.3 病灶切除如果化疗后病灶缩小,HCG正常后仍然反复阴道流血,可行子宫局部病灶切除,修补子宫。方法有开腹及经腹腔镜两种,Fylstra认为,剖腹、子宫切开并修补裂开的子宫疤痕可能是最好的治疗方法。腹腔镜下切除妊娠囊也有成功的报道。3.4 子宫切除术 剖宫产疤痕部位妊娠多为年轻患者,切除子宫需慎重考虑。若要切除,其指征为:（1）停经8周以上,合并宫颈妊娠子宫出血危及生命,经保守治疗无效或反复大量阴道出血无法控制;（2）介入疗法失败;（3）子宫破口大,感染严重,无法修补者。 本文由北京积水潭医院挂号服务网整理转载 http:/
