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1、解析见肝之病 知肝传脾 当先实脾大中小范铁兵 高俊峰 中国中医科学院金匮要略书中引用这样一段话：“（第一段）问曰：上工治未病，何也？师曰：夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾，四季脾王不受邪，即勿补之。中工不晓相传，见肝之病，不解实脾，惟治肝也。（第二段）夫肝之病，补用酸，助用焦苦，益用甘味之药调之。酸入肝，焦苦入心，甘入脾。脾能伤肾，肾气微弱，则水不行；水不行，则心火气盛（我 血燥而洪，壅于上焦，充斥于肺），则伤肺；肺被伤，则金气不行；金气不行，则肝气盛（我 肝阳亢）。故实脾，则肝自愈。此治肝补脾之要妙也。肝虚则用此法，实则不在用之。”我注：如甲亢为肝实病，传脾表现为“风消土”（沙漠化，
2、风化土石）；肝炎为肝虚病，传脾表现为“木不活土”（脾气不行，黄疸肝炎。亢则害，承乃制，今肝气不能够承于脾土之下，则土亢而为害，土黄弥漫）。对于本条之见肝之病，知肝传脾，当先实脾，多数医家以五行相乘相克理论来解释。笔者认为此种说法尚不全面，不能揭示其内在本质，难以正确指导临床，故略陈己见，恳请同道斧正。从医学源流角度来理解：其理论来源于两个观点，一是素问四气调神大论圣人不治已病治未病，即未病先防的观点。二是素问玉机真脏论说：肝受气于心，传之于脾。难经七十七难说：所谓治未病者，见肝之病，则知肝当传之于脾，故先实脾气，无令得受肝之邪，即已病防传的观点。从整体观念角度来理解：人体是一个有机的整体，是以
3、五脏为中心，配以六腑，通过经络系统内属于脏腑，外络于肢节的作用实现的。在生理情况下，五脏相互资生、相互制约，以维持人体的正常生命活动；在病理情况下，五脏病邪相互影响、互相传变。因此，当一脏发病后，治疗必须照顾整体，即在治疗本脏病变的同时应积极调治其他脏腑，以防止疾病的传变。从脏腑学说角度来理解：生理上肝主藏血、主疏泄，寄相火，主升主动；脾居中州，主运化水谷，有生血统血之能。肝对脾运化功能的正常与否起着极为重要的作用，同时与脾的升清有密切关系。正如张锡纯所云：盖肝之系下连气海，兼有相火寄生其中.为其寄生相火也，可借火生土，脾胃之饮食更赖之熟腐。肝脾者相助为理之脏也。肝为刚脏，体阴而用阳，肝得脾所
4、输布的水谷精微滋养，才能使疏泄功能正常运行，而不致疏泄太过。如叶天士指出：木能疏土而脾滞以行。另外，脾运健旺，生血有源，统摄有权，则肝有所藏。病理上肝失疏泄就会影响脾的运化功能，从而出现肝脾不和的病理表现，可见精神抑郁、胸胁胀满、腹胀腹痛、泄泻便溏等症；若脾虚气血生化无源或脾不统血，失血过多，可导致肝血不足。因此肝脾在生理病理上是相互联系、密不可分的。从五行学说角度来理解：素问玉机真脏论说：五脏相通，移皆有次。这就是说五脏之间疾病的传变是有一定规律的，即五脏有病则各传其所胜。在五行学说中存在相生、相克、相乘、相侮关系。素问五运行大论说：气有余，则制己所胜而侮所不胜；其不及，则己所不胜，侮而乘之
5、，己所胜，轻而侮之。正常情况下脏腑间存在相生相克的关系，以维持机体的阴平阳秘。如肝主升而归属于木，脾主运化而归属于土，存在木克土的关系。正常的木克土是维持机体平衡的重要环节，但木太过或土不及，这种平衡就会遭到破坏。木过于强盛，则克土太过，造成土的不足，即木乘土；木本不过于强盛，其克制土的力量也处于正常范围，但由于土自身不足，形成了木克土的力量相对增强，使土更加不足，即土虚木乘。从临床实际角度来理解：临床上所见病位在肝的患者，在疾病早期，往往表现为腹胀、腹痛、纳呆、便溏、乏力、精神倦怠等脾虚症状，而后才出现胁下胀痛或刺痛、口苦、黄疸等肝病自身的症状。现代医学认为，慢性肝病患者若不能康复，可演变为
6、肝硬化甚至肝癌，继则出现脾肿大、脾功能亢进、贫血等改变，甚则门脉高压破裂导致消化道大出血。无论是中医学的认识还是现代医学的认识，都用事实充分证实了见肝之病，知肝传脾的正确性。关于实脾：许多医家认为实脾就是补脾，肝病实脾即补益脾胃，使脾土不受邪。实际上实脾是调补脾脏之意，并不是单纯的补，而是调与补的有机结合。补是指在脾虚的情况下，采用甘味之药健脾补中，加强脾胃生化气血功能，既防病邪入侵，又可资生肝血，使肝有所藏；调是指用调和之法，以防脾土壅滞，从而维持脾正常的运化功能，同时改善肝的病理状态。临床上常补之以人参、白术、黄芪、炙甘草、蜂蜜、饴糖等；调之以陈皮、佛手、木香、青皮、焦三仙等。临床上对于肝
7、病的治疗应辨别虚实，然虽当异治，固脾则一。这种实脾法有利于防止疾病的传变、蔓延，以保护未病之脏腑。解析“见肝之病 知肝传脾 当先实脾”（仅供专业医生参考） 金匮要略脏腑经络先后病脉证曰：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”又云：“实脾则肝自愈，此治肝补脾之要妙也”。方隅在医林绳墨中提出：“人以脾胃为主，而治疗以健脾为先。”故在肝病治疗中，古今医家均非常重视固护脾胃之气。肝病“实脾”是治疗肝病的一个重要治则，该法首见于难经、金匮要略。然而，肝病传脾及其未病先防的思想则源于内经“风起火来，木之胜也，土湿受邪，脾病也焉”。难经指出：“所以治未病者，见肝之病，则知肝当传之于脾，故先实其脾气，无令其受肝之
8、邪，故曰治未病焉。”金匮要略又进一步指出“治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，指出肝病“实脾”谓之上工之举。历代中医大家，在从事肝病的理论及临床研究上,强调治病求本，注重人体内在因素，重视气血化生之源、运湿之枢纽的后天之本脾胃功能，不仅在肝病的治疗中，提出了“调理肝、脾、肾，中州要当先”的治则，在各科杂病的辨证施治中也极为重视健脾运化，以固“后天之本”。治疗一些危重疾病，如肝癌，以扶正为主，祛邪为辅，而不宜予以破血消痞之品以及苦寒伤胃之剂，认为注意调理脾胃，此乃“有胃气有生也”。在临床上要讲求治病求本，首辨邪正虚实。慢性病毒性肝炎的治疗扶正祛邪，调理气血。慢肝多以正气虚（包括肝、脾、肾、
9、气血、津液）为矛盾的主要方面，开始是由于湿热之邪缠绵羁留损伤正气，造成“因病而虚”，逐步形成脏腑气血功能失调和机体防御能力减弱，以致正不抗邪，招致湿热内侵，造成“因虚而病”。调理肝脾肾，中州要当先：关幼波对慢肝辨证施治，基本上是以脏腑、气血论治为原则，且以扶正治其本，祛除余邪治其标。治疗中注意调理中州，稍佐祛邪，使之湿热余邪无处藏身，更无由以生。若湿从寒化，以致脾肾阳虚，中气不运，当以健脾助阳，温化寒湿，仍以调理中州为要。早期肝硬化的治疗对于早期肝硬化（肝硬化代偿期）之病机，气虚血滞是早期肝硬化之本，湿热毒邪稽留血分是标。所以在治疗上，应以补气活血，养血柔肝为基础，以益气健脾养血治中州为关键，
10、中州运化，后天得养，水谷充沛，五脏六腑得充。继而养血柔肝，肝脏阴血充盈，则坚自消而得柔润，功能始恢复。在治疗中重视健脾化痰，兼以清除余邪。在肝硬化晚期（肝硬化失代偿期）阶段，关幼波认为，本病有痰血瘀阻、腹水等邪实的一面，又有肝脾肾虚损、气血大亏的一面。虚中夹实，实中夹虚，虚实夹杂。其正虚为本，邪实为标。因此，在治疗上以扶正为本，逐水为标，以扶正为常法，逐水为权变。水的代谢，因“其源在脾”，故要在中焦上下功夫。气为血帅，气旺血生，气帅血行，恶血久蓄，正气大伤，血失其帅。故应补气扶正，健脾化痰，以平和之品行血利水，再加以软坚柔肝之品，以求全面之效。见水不治水，见血不治血，气旺中州运，无形胜有形，健
11、运脾胃，以无形之气而胜有形之水、血。治疗肝硬化腹水的基本方：生黄芪50克，当归10克，白术10克，茵陈30克，杏仁10克，橘红10克，茯苓30克，赤芍15克，白芍15克，泽兰20克，香附10克，藕节10克，车前子15克，木瓜10克，厚朴15克，生姜3克，大腹皮10克，丹参15克。方中以当归补血汤为君，二芍、泽兰、丹参、香附、藕节佐之。君药中重用生黄芪，补气扶正以帅血行，更能走皮肤之湿而消肿，可重用30克150克，无任何副作用。二芍味酸入肝，凉血活血，为缓急止痛养肝之要药。丹参功同四物，能养能行。泽兰善通肝脾之血脉，活血不伤正，养血不滋腻，胎前产后均可应用，药力在中焦，横向运行，与桃仁、红花不同
12、。香附、藕节为血中气药，气血兼行，藕节还兼有开胃之长。臣药白术、茯苓健脾运湿，以杏仁、橘红、木瓜、厚朴、腹皮、茵陈、车前子为佐。杏仁、橘红辛开苦降，醒脾开胃，通利三焦，化痰和中。木瓜味酸，调胃不上脾，舒肝不伤气，柔肝止痛，为调和肝胃之要药。厚朴、腹皮行气利水而消胀。茵陈、车前子清热祛湿，利水消肿而不伤阴，有黄疸无黄疸均可使用，少佐生姜辛温醒脾，为方中之使药。此方药性力求平和，无峻猛之品，立意于“疏其血气，令其条达，而致和平”。方中包括了补气养血扶正、行气活血、健脾利湿、清热化痰、利水消肿等诸法，临证加减化裁，用之得心应手。善用黄芪，在中医学中黄芪具有补气升阳、固表止汗、托毒排脓、利水消肿、敛疮
13、生肌之功效。现代药理研究表明，黄芪中的黄芪多糖有明显促进淋巴细胞分泌白细胞介素-2的能力，能增强NK细胞、巨噬细胞等的免疫杀伤作用，黄芪皂甙具有抗肝损伤作用，能减轻肝中毒引起的病变。黄芪能提高机体非特异性和特异性免疫功能，增强抗御病原体感染的能力。黄芪有益气升阳的作用，可改善血液流变学，改善肝脏血液循环，并有一定的抑制HBV-DNA复制的作用。黄芪能促进肝细胞合成白蛋白，抑制间质胶原细胞合成，促进细胞免疫，增强网状内皮系统和巨噬细胞吞噬功能，提高淋巴细胞转化率，诱导干扰素生成增加，增强人体免疫，保肝及防止肝糖原减少。黄芪可有效清除氧自由基，有抗氧化作用，能促进肝细胞的再生。总之，肝之为病，治脾
14、为先，是治疗慢性肝病的一大特色。对治疗肝病时的免疫调节、增强免疫力、预防肝纤维化等方面起到了重要的指导作用。实脾法治疗慢性肝病临床体会发表者：杨国红 1167人已访问慢性肝病临床上包括慢性肝炎、肝硬化、脂肪肝、重症肝炎等，该类疾病在我国属常见病，危害性大，治疗比较棘手。然笔者在临床实践中，体会到脾虚症状贯穿其中，表现为乏力、纳差、腹胀、水肿、便溏等，各阶段其症状轻重不一。因此，从中医角度探讨肝脾两脏生理、病理、病因病机，运用实脾法贯穿肝病治疗各阶段，具有很大的临床实用价值，且收效显著。河南中医学院第一附属医院脾胃肝胆病科杨国红肝脾两脏生理上相互联系。肝属木，藏血，主疏泄。脾属土，统血而主运化，
15、为气血生化之源。肝脏正常的疏泄作用即五行之中木克土。脾胃气机的升降赖于肝气条达疏泄，即“土得木达”。（素问）肝为刚脏，必赖脾胃运化水谷精微变化之阴血滋濡，方能刚柔相济，故曰：“食气入胃，散精于肝。”（素问）肝与脾生理上的相互依赖决定了其病理上相互影响以及慢性肝病的病理特点和性质。肝气太旺，疏泄太过，便形成了木乘土的病理状态，临床上可见肝气犯胃、肝气乘脾的病机。若肝气疏泄不及，则木不克土，影响脾胃正常的升降纳运而出现木郁土壅。因此，慢性肝病临床上常出现一系列脾虚症状。最早难经七十七难言“见肝之病，则知肝传之于脾，故先实其脾气”。金匮要略发展详述了该学说，指出“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，故有“肝病治脾”之说。因此，笔者在治疗慢性肝病过程中，遵仲景古训：“实脾，则肝自愈，此治肝补脾之要妙也。”运用实脾法贯穿其中，取得了较为满意的疗效，现将病案举例及实脾法的具体运用介绍如下。典型病例1 慢性乙型肝炎李，男，46岁，河南巩义市人，2001年11月20日初诊。发现乙肝三年，平素经常乏力倦怠，精神不振，食后腹胀，大便时硬时溏，舌质淡红，苔薄白，脉沉细。查乙肝五项：HBsAg阳性，HBeAb阳性，HBcAb阳性。肝功能结果：ALT 116U/L， AST 54U/L ，TBIL 2
