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1、第4章 心血管系统疾病用药4.1心力衰竭用药74.1.1心力衰竭及其药物治疗74.1.2 正性肌力药94.2 心律失常用药134.2.1心律失常及其药物治疗134.2.2各类抗心律失常药174.2.3 其他抗心律失常药274.3 高血压用药284.3.1高血压及其药物治疗284.3.2 钙通道阻滞药 (见4.8)324.3.3 肾素-血管紧张素-醛固酮系统药(见4.9)324.3.4 肾上腺素受体拮抗药(见4.7)324.3.5 血管舒扩张性抗高血压药324.3.6 受体拮抗药364.3.7中枢性抗高血压药414.3.8其他抗高血压药424.4心肌缺血用药444.4.1心绞痛及其药物治疗444
2、.4.2硝酸酯类454.4.3 钙通道阻滞药(见4.3)484.4.4肾上腺素受体拮抗药(见4.2)484.4.5 其他心肌缺血用药484.5 血脂调节药494.5.1 血脂异常分类494.5.2 调血脂治疗的目标504.5.3 血脂调节的药物514.6利尿药604.6.1噻嗪类利尿药604.6.2袢利尿药624.6.3保钾利尿药664.6.4其他利尿药694.7肾上腺素受体拮抗药694.8钙通道阻滞药824.8.1二氢吡啶类824.8.2 非二氢吡啶类884.9肾素-血管紧张素-醛固酮系统药物904.9.1血管紧张素转换酶抑制药904.9.2血管紧张素II受体I拮抗药984.10 拟交感血管
3、活性药1024.11 抗血小板药1094.11.1. 血小板环氧化酶抑制药1104.11.2. 二磷酸腺苷受体拮抗药1114.11.3. 磷酸二酯酶抑制药1134.11.4. 血小板膜糖蛋白ba受体拮抗药1154.12纤维蛋白溶解药及抗凝药1154.12.1急性心肌梗死及其药物治疗1154.12.2 纤维蛋白溶解药1174.12.3 抗凝血药121本章包括下列常见疾病的药物治疗方案1心力衰竭2心律失常3高血压4心绞痛5急性心肌梗死6血脂异常4.1心力衰竭用药4.1.1心力衰竭及其药物治疗 心力衰竭(heart failure)是一种复杂的临床症状群，主要临床表现为呼吸困难、乏力和液体潴留。心力
4、衰竭起始于任何原因的初始心肌损伤(如心肌梗死、心肌病、炎症或血流动力学负荷过重等)，后者引起心肌结构和功能的变化，并通过心肌重构而不断发展和加重，最后导致心室泵血和(或)充盈功能低下。由于心脏受损的病因、部位、程度和功能等不尽相同，故可将心力衰竭分为急性和慢性心力衰竭；左心、右心及全心心力衰竭；收缩功能障碍(收缩性)、舒张功能障碍(舒张性)或混合型心力衰竭；低动力型和高动力型心力衰竭；前向性和后向性心力衰竭；以及有症状和无症状性心力衰竭等多种类型，其中以慢性收缩性心力衰竭最为常见。急性心力衰竭的治疗与慢性心力衰竭明显不同。4.1.1.1慢性心力衰竭慢性心力衰竭可根据其发生发展的过程，从高发危险
5、人群进展成器质性心脏病、出现心力衰竭症状直至难治性终末期心力衰竭， 慢性心力衰竭的治疗目标不仅是改善症状和提高生活质量，更重要的是防止和延缓心肌重构的发展，从而降低心力衰竭的死亡率和住院率。慢性收缩性心力衰竭的常规治疗包括联合使用三大类药物，即利尿药、血管紧张素转换酶抑制药(ACEI)和受体拮抗药。不能耐受ACEI者可用血管紧张素受体拮抗药(ARB)作为替代药。为进一步改善症状或控制心率等，地高辛是第4个联用的药物。醛固酮受体拮抗药可用于重度心力衰竭患者。慢性舒张性心力衰竭的治疗目前还缺乏研究，主要措施是减轻症状和纠正导致左室舒张功能异常的基础疾病，包括积极控制高血压、冠状动脉血运重建、控制心
6、房颤动的心室率或转复窦性心律。ACEI、ARB或肾上腺素受体拮抗药有助于逆转左室肥厚或改善舒张功能，利尿药可缓解肺淤血和外周水肿。但地高辛有可能增加心肌耗氧量或损害心肌的松弛性，不推荐用于舒张性心力衰竭。除非伴快速心室率的心房颤动，用受体拮抗药心室率仍不能满意控制的患者，需用地高辛。1. 利尿药：利尿药是唯一能够充分控制心力衰竭患者液体潴留的药物，适用于所有曾有或现有液体潴留证据的心力衰竭患者。利尿药能迅速缓解症状，但缺乏改善长期预后的证据，因此不能作为单一治疗，而应与ACEI和肾上腺素受体拮抗药联合应用。袢利尿药(见4.1.2.)是大多数心力衰竭患者的首选药物，噻嗪类利尿药(见4.1.1.)
7、仅适用于有轻度液体潴留、伴有高血压而肾功能正常的患者。2. ACEI：ACEI是证实能显著降低心力衰竭患者死亡率的第一类药物， 所有慢性收缩性心力衰竭患者，包括级心功能的患者都须使用ACEI，而且需要终身使用，除非有禁忌证或不能耐受。 目前已有的证据表明，ACEI是治疗慢性收缩性心力衰竭的一线药物。是应尽量选用在大规模随机临床试验中证实有效的制剂与规格，如卡托普利、依那普利、赖诺普利、雷米普利、培哚普利、福辛普利(上述药物均见4.4.1)等应终身维持使用。3.受体拮抗药：临床试验显示，在应用ACEI和利尿药的基础上加用受体拮抗药长期治疗，能改善临床情况和左室功能，并进一步降低总死亡率、降低心脏
8、猝死率。因此，所有慢性收缩性心力衰竭、心功能级的患者都必须使用受体拮抗药，而且需终身使用，除非有禁忌证或不能耐受。心功能级患者需待病情稳定后，在严密监护下由专科医师指导使用。受体拮抗药用于慢性心衰病情稳定者，一般应在利尿药和ACEI的基础上加用，选用临床试验证实有效的制剂与规格：琥珀酸美托洛尔缓释片、比索洛尔或卡维地洛，也可使用酒石酸美托洛尔片(以上药物均见4.2.2)。 4. ARB：ARB的作用机制与ACEI相近，目前主要用于因严重咳嗽而不能耐受ACEI的患者，替代ACEI作为一线治疗。坎地沙坦和缬沙坦(均见4.4.2)是在临床试验中证实有效的两种。ARB应用注意事项同ACEI。应用中需重
9、点监测低血压、肾功能异常、高钾血症等。5. 地高辛：地高辛(见4.1.1.1)是唯一经过安慰剂对照临床试验评价的洋地黄制剂与规格，用于心力衰竭的主要益处和指征是减轻症状和改善心功能，适用于已经使用利尿药、ACEI(或ARB)和肾上腺素b-受体拮抗药治疗而仍持续有症状的慢性收缩性心力衰竭或合并心室率快的房颤患者。重症患者可同时应用上述四类药物。 6. 醛固酮受体拮抗药：螺内酯(见4.1)适用于心功能级的中、重度心力衰竭患者，或急性心肌梗死后合并心力衰竭且LVEF40%的患者。 4.1.1.2急性心力衰竭急性心力衰竭是指由于心功能异常导致症状和体征急性发作的临床综合征，可发生在有心脏病或既往无明确
10、心脏病的患者。急性心力衰竭最常见的原因为慢性心力衰竭失代偿，其他原因或诱发因素包括急性冠状动脉综合征、急性快速心律失常、高血压危象、心瓣膜关闭不全、高心排血量综合征、过度劳累、感染或容量负荷过重等。急性心力衰竭属危重急症，需紧急进行抢救与治疗。 急性心力衰竭的治疗目的是通过降低肺毛细血管楔压和(或)增加心排血量，改善症状并稳定血流动力学状态。在药物治疗的同时，需进行严密的临床监测，尽可能去除或避免诱发因素，积极治疗基础疾病如冠心病、高血压、心脏瓣膜病或甲状腺疾病等。为了尽快达到疗效，急性期通常采用静脉给药，根据患者的收缩压和肺淤血情况，分别选用利尿药、血管扩张剂和(或)正性肌力药： 1. 利尿
11、药：首选静脉应用呋塞米(见4.1.2)，其利尿作用强大。2. 血管扩张剂：静脉扩张剂硝酸酯类能降低心脏前负荷，可缓解肺淤血而不增加心肌耗氧量。包括硝酸甘油(见4.8.1)和硝酸异山梨酯(见4.8.1)，常静脉应用。 硝酸甘油疗效不佳或伴高血压危象时静脉滴注血管扩张剂硝普钠(见4.7.4)。硝普钠可有效降低心脏前后负荷。 3. 正性肌力药：外周低灌注的患者可使用正性肌力药物。但通常限于短期应用，因为其改善血流动力学参数的益处会被增加心律失常、加重心肌缺血的危险所抵消，总体上可能对预后不利。多巴酚丁胺(见4.9.1)或中等剂量的多巴胺(见4.9.1)均可用，但若患者已在使用肾上腺素b-受体拮抗药，
12、则宜选用磷酸二酯酶抑制药米力农(见4.1.1.2)。毛花苷丙(见4.1.1.1)主要适用于心房颤动合并快速心室率所诱发的慢性心力衰竭急性失代偿，有助于尽快控制心室率、缓解症状。4.1.2 正性肌力药正性肌力药物(positive inotropic drugs)又称正变力性药物或强心药，是指能够增强心肌收缩力的药物，使心肌收缩敏捷而有力、心搏出量明显增加、左心室压力上升的最大速率加快，从而改善心力衰竭时的血流动力学状况。主要用于治疗急慢性心力衰竭。常用的正性肌力药物主要分为两大类：洋地黄苷类，如地高辛、毒毛花苷K、毛花苷丙和去乙酰毛花苷。其他正性肌力药，包括儿茶酚胺类强心药(如多巴酚丁胺和多巴
13、胺(参见4.8节拟交感药)、磷酸二酯酶抑制药(如米力农)。肾上腺素和异丙肾上腺素(参见4.8节拟交感药)也属于儿茶酚胺类强心药，但很少用于治疗心力衰竭。地高辛在慢性心力衰竭患者中长期使用的安全性已得到证实。但急性心肌梗死后心力衰竭患者使用洋地黄存在肌酸激酶增高和促发严重心律失常的危险。因此，不推荐洋地黄糖苷类药物用于急性心肌梗死并发的心力衰竭。洋地黄糖苷类用于急性心力衰竭或慢性心力衰竭急性失代偿时。儿茶酚胺类强心药和磷酸二酯酶抑制药通常只能短期使用，不推荐常规间歇静脉滴注。正性肌力药的适应证为：经最佳剂量利尿药和血管扩张药物治疗后仍然存在外周灌注不足(临床表现为低血压和肾功能下降)的急性心力衰
14、竭患者，目的是提供正性肌力支持、纠正血流动力学异常和缓解症状；难治性终末期心力衰竭患者，作为姑息疗法短期应用(35天)，或用于等待心脏移植的患者。4.1.2.1 洋地黄苷类地高辛 Digoxin【适应证】 用于急、慢性心力衰竭，控制心房颤动，心房扑动引起的快速心室率，室上性心动过速。 【注意事项】(1)本品可通过胎盘屏障，故妊娠后期母体用量可能增加，分娩后6周须减量。(2)本品可排入乳汁，哺乳期妇女应用须权衡利弊。(3)下列情况慎用：低钾血症、不完全性房室传导阻滞、高钙血症、甲状腺功能低下、缺血性心脏病、急性心肌梗死早期、活动性心肌炎、肾功能不全。(4)新生儿对本品的耐受性不定，其肾清除减少；
15、早产儿与未成熟儿对本品敏感，按其不成熟程度而减小剂量。按体重或体表面积，1月以上婴儿比成人用量略大。(5)老年人应用时，因肝肾功能不全，表观分布容积减小或电解质平衡失调者，对本品耐受性低，必须减少剂量。(6)用药期间，应定期监测地高辛血药浓度，血压、心率及心律，心电图，心功能，电解质尤其是钾、钙、镁，肾功能。疑有洋地黄中毒时，应作地高辛血药浓度测定。过量时，由于蓄积性小，一般停药后12天中毒表现可以消退。(7)应用本品剂量应个体化。(8)不能与含钙注射剂合用。【禁忌证】(1)任何洋地黄类制剂与规格中毒者。(2)室性心动过速、心室颤动、肥厚型梗阻性心肌病(若伴收缩功能不全或心房颤动仍可考虑)。(3)预激综合征伴心房颤动或心房扑动者。【不良反应】 常见心律失常、食欲缺乏、恶心、呕吐、下腹痛、无力和软弱；少见视力模糊、色视、腹泻、中枢神经系统反应如精神抑郁或错乱；罕见嗜睡、头痛、皮疹和荨麻疹。【用法和用量】口服：成人常用量一次0.1250.5mg，一日1次，7天可达稳态血药浓度，若快速负荷量，可一次0.25mg， 每68小时1次，总剂量一日0.751.25mg；维持量一次0.1250.5m
