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1、受理编号： 鲁卫公申字（ ）第 号受理日期： 年 月 日公共场所卫生许可申 请 表申 请 单 位 申 请 日 期 山东省卫生厅制申请单位经济性质单位地址邮 编法定代表人 负责人职工人数体检人数联系人固定电话及手机固定资产(万元)使用面积竣工验收认可书号申请经营项目（一）宾馆 饭馆 旅店 招待所 咖啡馆 酒吧 茶座；（二）公共浴室 理发店 美容店；（三）影剧院 录像厅(室) 游艺厅(室) 舞厅 音乐厅；（四）游泳场(馆)；（五）展览馆 博物馆 美术馆 图书馆；（六）商场(店) 书店 ；（七）候诊室 候车(机、船)室。 保 证 书 本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，符合国家有关规范、标
2、准和规定。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。 申报单位（盖章） 法定代表人（签字）： 年 月 日收到申请书日期： 年 月 日 卫生监督人员：经办监督员意见： 卫生监督人员: 年 月 日卫生监督机构审批许可项目： （公章） 年 月 日上级主管部门意见：（公章） 年 月 日发证日期： 年 月 日许可证编号： 证字( )第 号有效期限： 年 月 日至 年 月 日备注：所附资料（请在所提供资料前的内打）： 1、公共场所卫生许可申请表；2、工商营业执照或企业名称预先核准通知书（复印件）； 3、法定代表人、业主或生产经营负责人资格证明（董事会决议、章程、任命文件或身份证复印件
3、）；4、公共场所卫生管理制度；5、公共场所地址方位示意图、平面图和卫生设施平面布局图（需标明面积、尺寸、用途、清洗、消毒等有关设备位置和卫生防护设施位置）；6、基础卫生设施情况；7、从业人员健康查体证明（加盖体检单位公章）；8、卫生知识培训情况一览表（加盖培训单位公章）；9、房屋所有权证或租赁证明（复印件）；10、公共场所卫生检测或者评价报告；11、省级卫生行政部门要求申报的其他资料。 其他需要说明的问题经办人（委托代理人）证明委 托 人 ： 经办人（被委托人）： 联系电话（手机）： （委托）办理事项： 经办人（被委托人）身份证明复印件粘贴处委托人盖章或签字： 年 月 日卫生设施用房组成主营营
4、业场所兼营营业场所名称间数面积（m2）备注名称间数面积（m2）备注清洗消毒间盥洗室厕所备品库更衣室沐浴室布草间吸烟室机房注：营业场所提供人群主要的活动的主要场所空调通风设施名 称 额定功率 额定新风量 额定每人新风量Kv m3xh m4/h/人完全式中央空调系统（ ）不完全式中央空调系统（ ）局部式空调系统（ ）新风系统（ ）回风系统（ ）排风系统（ ）公共用具消毒设施蒸汽（ ）煮沸（ ）药物（ ）注明具体药物名称：优氯净用途 池水消毒消毒柜 远红外（ ）紫外线（ ）臭氧（ ）用途一次性用具种类：拖鞋（ ）茶杯（ ）剃刀（ ）袜套（ ）口红（ ）其它（ ） 卫生管理组织及制度卫生管理小组 组长
5、： 成员：专（兼）职卫生管理员：卫生管理制度目录（具体内容）1.卫生管理组织机构及卫生管理人员制度2.从业人员卫生管理制度3.公共场所传染病和健康危害事件报告制度4.场所自身卫生检查记录5.顾客用品、客用化妆品等采购索证、进货查验、登记（建立台帐）制度 公共场所从业人员基本情况一览表序号单位或业主从业人员情况姓 名性别年龄从事工种体检时间 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月
6、 日 年 月 日 房屋所有权或租赁证明 粘贴处 公共场所单位方位示意图 公共场所平面图（需标明面积、尺寸、场所用途、清洗、消毒等有关设备位置和卫生防护设施位置）北烫染间消毒柜消毒池保洁柜头癣工具箱排气扇座椅保洁柜洗头池备品间理 发 间盥洗间更衣间消毒间 现场监测报告 公共场所单位名称预先核准或工商营业执照复印件 （卫生许可证到期延续的需提供原卫生许可证正副本） 粘贴处 卫生行政许可文书行政许可申请材料接收凭证 编号： ：本机关现已收到你（单位）提交的申请 行政许可的下列材料： 以上材料共 件。以上申请材料如不齐全或者不符合法定形式，本机关将在五个工作日内予以告知。 卫生行政机关 (盖章)年 月 0 日当事人 (签字) 年 月 日第一联存档，第二联交申请人 中华人民共和国卫生部制 卫生行政许可文书行政许可申请受理通知书卫 字 第 号：你（单位）提出的关于的行政许可申请，根据中华人民共和国行政许可法第三十二条第一款第（五）项的规定，本机关决定予以受理。根据中华人民共和国行政许可法第四十五条规定，该行政许可需要（1、招标；2、拍卖；3、检验；4、检测；5、检疫；6、鉴定；7、专家评审），依法延期，期限为个工作日。 卫生行政机关（盖章） 年 月 5日 第一联存档，第二联交申请人。 中华人民
