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1、牡丹江市建筑施工企业“三类人员”安全生产考核合格证书延期“行政许可”文本格式（一式3份，报省厅1份，市安全站留存1份，企业自存1份。）说明：所有材料每一份单独装订成册，经牡丹江市建设安全监察站审核合格，加盖“牡丹江市建筑施工三类人员安全生产考核合格证延期考核申报初审专用章”后，提供电子文档扫描件一份（个人呈报的表格、证明、证件等资料、逐页扫描，每人一个文件夹，文件夹名称为职务、姓名，单位汇总形成总文件夹，文件夹名称为单位名称），同时上报。附表2：申请编号： 受理编号： 申请时间： 受理时间： 建筑施工企业主要负责人、项目负责人、专职安全生产管理人员安全任职资格考核申请表 申请人姓名：谢佃坡 填
2、报日期：二一年十二月二十八日考核类别：初次考核 延期考核 黑龙江省住房和城乡建设厅制填 表 说 明 一、本表用于申请建筑施工企业主要负责人、项目负责人、专职安全生产管理人员安全任职资格初次考核或延期考核。二、本表应使用黑色钢笔或签字笔填写，或使用计算机打印，字迹要工整，不得涂改。三、申请编号、申请时间、受理编号、受理时间由发证机关填写，其它由申请人或聘用企业填写（盖章）。申请人应如实逐项填写，不得有空项。如遇没有的项目请填写“无”。 四、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。五、本表一律使用A4型纸。六、本表所需附件材料请按目录顺序用A4型纸与申请表合并装订成册（一式三份）；申请人在申请时
3、，需要交验附件材料中涉及的所有证件、凭证原件。七、本表可在黑龙江建设安全监督网 ()下载后用A4型纸打印。申请人声明本人（申请人） 谢佃坡 郑重声明，本人填报的建筑施工企业主要负责人、项目负责人、专职安全生产管理人员安全任职资格考核申请表及附件材料的全部内容是真实的，无任何隐瞒和欺骗行为。本人此次申请建筑施工企业主要负责人、项目负责人、专职安全生产管理人员安全任职资格考核，如有隐瞒情况和提供虚假材料以及其他违法行为，本人愿意接受建设主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。 申请人：(签名) 谢佃坡 二一年十二月二十八日一、 申请人基本情况姓名谢佃坡性别男照片年龄46民族汉学历大专职称
4、道桥工程师身份证号231002196410120034申请考核资格类别项目负责人联系电话13836308518项目负责人或专职安全生产管理人员执业资格证书（岗位证书）号黑建安B(2007)0302633聘用企业意 见 （公章） 年 月 日注：申请考核资格类别包括：主要负责人、项目负责人、专职安全生产管理人员。二、考核情况 三、附件材料目录 （一）初次考核材料1、身份证；2、最高学历、学位证书；3、工程或工程经济类专业技术职称证书，项目负责人建造师执业资格证书；4、主要负责人、项目负责人、专职安全生产管理人员企业年度安全生产教育培训合格证明；5、主要负责人、项目负责人、专职安全生产管理人员安全生
5、产知识考试合格证明。（二）延期考核材料1、主要负责人、项目负责人、专职安全生产管理人员年度安全生产教育培训证明；2、证书有效期内无事故证明（由市地建设主管部门认定）；3、原安全生产考核证。注：附件材料为复印件。行政许可申请书申请人姓名：谢佃坡身份证号码：231002196410120034住址：牡丹江市西安区爱民街16#楼7单元502室所在单位：牡丹江市江达市政建筑有限责任公司 电话：04536407188邮编：157000申请单位名称：牡丹江市江达市政建筑有限责任公司法定代表人姓名：任淑艳地址：牡丹江市东安区、东一条路步行街66# 电话：04536407188邮编：157000委托代理人姓名
6、：刘景林身份证号码：231002196105100512住址：牡丹江市西安区爱民街15#楼5单元602室电话：13766668458 行政许可事项：建筑施工企业项目负责人安全生产考核合格证书“延期申请”申请事实和理由：本人“安全生产考核合格证书”黑建安B(2007)0302633考核期限已经到期，现申请延期。附件：申请行政许可材料清单行政许可申请人：谢佃坡委托代理人：刘景林 （印章）二一年十二月二十八日申请行政许可材料清单序号材 料 名 称数 量备 注12008、2009、2010年度继续教育印章证明。12无事故证明13原安全生产考核证（复印件）14567行政许可申 请 人申请人：（印章）谢佃
7、坡法定代表人（或委托代人）：刘景林2010年12月28日行政许可受理机关承办人：安小雷（直接送达：省建设安全监督管理总站） 2010年12月28日受理行政许可申请通知书牡建安C许受字2011第 号谢佃坡： 你于二一年十二月二十八日提出的建筑施工企业项目负责人安全生产考核合格证书“延期申请”行政许可申请收悉。经审查,符合法定受理条件，本机关决定自二一年十二月二十八日起受理。 牡丹江市建设安全监察站 二一年十二月二十八日不予受理行政许可申请通知书牡建安C许不字2011第 号谢佃坡： 你于二一年十二月二十八日提出的建筑施工企业项目负责人安全生产考核合格证书“延期申请”行政许可申请收悉。经审查,不符合
8、法定受理条件，本机关决定不予受理。不服本决定，可以自收到本决定书之日起六十日内向牡丹江市人民政府、黑龙江省住房和城乡建设厅申请行政复议，或者三个月内向牡丹江市西安区人民法院提起行政诉讼。 牡丹江市建设安全监察站 二一年十二月二十八日黑龙江省建筑施工企业职工安全教育资格证书（封面，主页复印件）2008、2009、2010年度继续教育印章证明（复印件）。粘贴处无事故证明黑龙江省住房和城乡建设厅： 谢佃坡，在20082010年度所承建的工程项目施工现场，担任项目负责人期间，没有发生一般（及以上）生产安全责任事故。特此证明。 牡丹江市建设安全监察站 二一年十二月二十八日原安全生产考核证（复印件）粘贴处。（应有主页，及考核延期专页复印件）附件“三类人员”安全任职资格初次（延期）考核信息汇总表 编号：序号姓名行政许可申请事项行政许可申请时间行政许可受理时间所在单位身份证号码联系电话1A证延期2B证延期3C证延期4567891011121314151617181920212223 注：编号不用填
