中风：鉴别诊断[1].doc

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1、中风：鉴别诊断学习成果完成本单元后，您应该： 知道中风的临床和放射学特征 懂得中风的常见鉴别诊断 能够辨识中风的鉴别诊断的临床和放射学特征 知道怎样治疗出现急性神经系统症状的患者。 中风是一种常见内科问题。 您需要立即开展治疗以将患者长期残残或死亡的风险降至最低。 存在其它可能表现出与中风相似症状和体征的疾病。 医生能够辨识这些疾病很重要，因为它们的治疗和预后与中风不同。临床经验 中风患者需要尽快进行脑部成像，以便在溶栓治疗前排除出血可能 在计算机断层 (CT) 扫描中，大脑中动脉中的血栓可能被误认为蛛网膜下腔出血 如果患者出现急性神经系统症状，必须检查患者的血糖 多发性硬化应始终由专科医生诊

2、断1. 您在急诊科接诊一名 33 岁的女性，最近几天她出现逐渐加重的右侧乏力和唤词困难。 四年前她出现过眩晕发作，但是无其它既往病史，且从不吸烟。 最近一次血液检查显示，她的总胆固醇水平为 4.0 mmol/l。您应该做什么？a. 开始用阿司匹林和他汀类药物治疗中风b. 将患者转诊给神经科医生进行明确诊断c. 将患者转诊给神经外科病房1.a. 开始用阿司匹林和他汀类药物治疗中风此例患者不太可能患有中风，因为症状是逐渐发生的，并且她不具有心血管风险因素。 中风症状通常在几秒或几分钟内迅速出现，而多发性硬化或脑肿瘤症状倾向于在数天或数周内逐渐出现。 不需要开始中风二级预防。b. 将患者转诊给神经科

3、医生进行明确诊断患者症状的时间过程提示为多发性硬化诊断。 您应该将患者转诊给神经科医生，由他们确定或推翻该诊断。 多发性硬化诊断的基础为发现两个或多个在空间和时间上独立的特征性神经系统事件。 国家指南指出，仅专家可以进行多发性硬化诊断。1 下图显示了患者的脑部 MRI T2 加权扫描图像。对患者脑部进行的 T2 加权 MRI 扫描图像显示左顶叶存在白质高信号病变。 白质高信号病变存在几个原因，包括多发性硬化，但是它们还可见于无症状者。c. 将患者转诊给神经外科病房怀疑此患者患有多发性硬化。 神经外科医生不能提供给她任何有用的治疗。学习小知识：多发性硬化1 对于年龄小于 40 岁且出现局灶性神经

4、系统症状的患者，您应该考虑多发性硬化2 根据国家指南，仅专科医生可以进行多发性硬化诊断 考虑对可能患有多发性硬化的患者进行成像： MRI 是最敏感的成像方法 在中枢神经系统的不同部位找到在不同时间点发生病变可支持诊断 T2 加权 MRI 通常显示白质中存在高信号病变。 这些病变呈特征性卵圆形，且倾向于累及胼胝体。 有时，它们与侧脑室边缘垂直，因此被称为Dawson 手指征 白质内的高信号病变亦可见于对符合下列情况的人进行的扫描： 患脑血管疾病 患 Lyme 病（由伯氏疏螺旋体经蜱传播的自然疫源性疾病） 老年人 您可能需要进行视觉诱发电位检查和分析脑脊液的寡克隆带，以支持诊断1 2. 您将一名

5、80 岁的左侧轻偏瘫女性收入院，过去几周，此人的轻偏瘫逐渐加重。 她女儿还注意到她似乎存在间歇性的意识模糊。 您请求对其脑部进行 CT 扫描。患者脑部 CT 扫描最可能的诊断是什么？a. 缺血性中风b. 脑肿瘤c. 急性颅内出血d. 硬膜下血肿中风：鉴别诊断2.您将一名 80 岁的左侧轻偏瘫女性收入院，过去几周，此人的轻偏瘫逐渐加重。 她女儿还注意到她似乎存在间歇性的意识模糊。 您请求对其脑部进行 CT 扫描。患者脑部 CT 扫描最可能的诊断是什么？a缺血性中风b脑肿瘤c急性颅内出血d硬膜下血肿脑肿瘤脑肿瘤脑肿瘤脑肿瘤a. 缺血性中风不太可能为中风，因为症状是逐渐发生的。 中风通常在几秒钟或几

6、分钟内出现症状。b. 脑肿瘤非增强 CT 平扫显示患者右顶叶存在低衰减区。 虽然扫描结果可能提示为脑梗死，但是病史与中风不符。 您需要通过对比剂增强 CT 扫描或 MRI 扫描对患者进行进一步检查，这两种扫描在显示肿瘤方面均优于 CT 平扫。c. 急性颅内出血在脑部 CT 扫描中，急性颅内出血会表现为高衰减区（浅灰色或白色外观），而不是此处所见的低衰减。d. 硬膜下血肿硬膜下血肿可能以这种形态出现，但是 CT 扫描不会显示出由于颅旁聚积血液造成的典型低衰减信号边缘。学习小知识：合适考虑进一步成像 对于出现急性神经系统症状和指征的非典型表现的患者，您应该与放射科医生讨论是对其进行 MRI 扫描还

7、是对比剂增强 CT 扫描 如果症状变化不定或逐渐发生，您应该考虑硬膜下血肿诊断慢性硬膜下血肿患者的脑部 CT 扫描 对于具有持续性症状史的患者（例如本案例研究中的这名女性），对比剂增强 CT 扫描可能显示出被水肿包围的脑肿瘤脑肿瘤患者的脑部对比剂增强 CT 扫描3. 您在中风诊所接诊一名 78 岁的女性，数月前此人突发左侧偏瘫。 此症状部分消退，但是几周后右侧发生偏瘫。经检查，患者的脑神经正常。 您发现她的四肢力量均减退。 她的二头肌和旋后肌反射消失。 她的三头肌、膝关节和踝关节反射亢进。 双脚跖反射均呈伸性，您可以在双侧引出阵挛。 轻触时感觉无变化，颅神经检查正常。 患者脑部 CT 扫描结果

8、正常。最可能的诊断是什么？a. 脊髓型颈椎病b. 多发性硬化c. 运动神经元性疾病3.a. 脊髓型颈椎病脊髓型颈椎病是最有可能的诊断，因为存在特征性反射模式；病变的神经平面以下存在上运动神经元指征，此神经平面以上存在下运动神经元指征。b. 多发性硬化可能为多发性硬化，但是无法解释二头肌和旋后肌反射消失。 多发性硬化可引发上运动病变，导致反射亢进、张力亢进、阵挛、及阳性 Babinski 征。c. 运动神经元性疾病运动神经元性疾病是一种鉴别诊断，但是此例患者的反射模式受累是脊髓型颈椎病的典型表现。学习小知识：脊髓型颈椎病 脊髓型颈椎病是由于骨赘和黄韧带肥厚对脊髓的压迫造成的 症状通常呈隐匿性发生

9、，但是有时患者可能迅速起病，这种症状可能与中风相似3 患者可能在病变的神经平面处出现神经根压迫（神经根病）特征，例如： 刺痛、麻木和感觉异常 手部小肌肉萎缩 反射消失或倒错。 例如，旋后肌反射倒错，即手指对旋后肌反射测试作出反射反应，是脊髓型颈椎病的一种有用指征 患者还可能具有出现在病变神经平面以下的特征，其中以上运动神经元体征为主，例如： 深反射亢进 踝阵挛 阳性 Babinski 征 阳性 Hoffman 征 这是捏患者中指时，拇指和食指对此作出的反射性收缩反应4. 下列哪一项检查最适合此例患者？a. 脑部 MRI 扫描b. 腰椎穿刺c. 脑部和脊椎 MRI 扫描a. 脑部 MRI 扫描此

10、例患者四肢麻痹，无颅神经指征。 这应该提示您此病变可能发生在颈髓。b. 腰椎穿刺虽然此例患者的症状可能通过多发性硬化得到解释，但是多发性硬化无法解释二头肌和旋后肌反射消失。 进行腰椎穿刺以寻找寡克隆带不应该是您的首选检查。c. 脑部和脊椎 MRI 扫描此例患者四肢麻痹，无颅神经体征。 这应该提示您此病变可能发生在颈髓。 因为患者的体征指向颈部病变，因此仅进行颈椎扫描比较合适。此例患者的颈椎 MRI 扫描显示多平面存在椎管狭窄。患者的颈椎 MRI 扫描学习小知识：脊髓造影过去，脊髓造影曾被用于患者的脊椎成像。 此技术已被 MRI 取代5. 您让一名来急诊室就诊的 34 岁女性住院，一小时前此人突

11、发累及左臂和左腿的乏力。 她具有偏头痛和肠易激综合征病史，但是没有高血压或心脏病病史。 她每天吸 20 支烟。 她最近没有创伤记录。 她出现左侧偏瘫（肌力减弱，5 级评分为 1 级）、左侧感觉减退丧失、及左同向偏盲。最可能的诊断是什么？a. 中风b. 脑肿瘤c. 功能性轻偏瘫d. Todd 麻痹5.a. 中风尽管中风在此年龄组不常见，但这是此例患者最可能的诊断。2 中风症状通常但不总是突然发作。 因为她很年轻，您应该在她接受过治疗后查找她中风的潜在病因。b. 脑肿瘤脑肿瘤患者通常出现波动性的或渐进性神经系统体征。 极少数情况下，患者可能由于肿瘤出血突发神经功能缺失。2 c. 功能性轻偏瘫虽然可

12、能为功能性轻偏瘫，一般情况下它是一种排除诊断，除非患者具有可说明不可能为器质性疾病的表征。 即使您怀疑存在功能性原因，您仍需排除器质性病变。d. Todd 麻痹Todd 麻痹是一种短暂性轻偏瘫或言语困难，伴随癫痫发作产生。 此例不存在任何症状提示患者出现过癫痫。学习小知识：Todd 麻痹 这是一组神经系统指征，例如轻偏瘫和言语困难，患者可能在在癫痫发作后暂时出现这些指征。 这些指征可能与中风相似 其原因可能为伴随长时间神经元活动产生的运动皮层力竭 48 小时内神经功能缺损可能消退 有时患者会在急性中风发作时发生癫痫。 起初，您可能发现很难区分这种情况和 Todd 麻痹。 因此，当患者在疑似中风

13、发作时发生癫痫时，许多专家将其考虑为溶栓治疗的禁忌症。4 6. 对于此患者，您不许要尽快请求进行下列哪一项检查？a. 脑部 CT 扫描b. 颈动脉多普勒扫描c. 全血细胞计数和凝血情况d. 血糖，使用床边扎手指测试6.a. 脑部 CT 扫描您应该尽快安排脑部 CT 扫描。 如果扫描排除了出血，您应该考虑对患者实施溶栓治疗。b. 颈动脉多普勒扫描短暂性脑缺血发作或非致残性中风高风险患者需要在 24 小时内进行颈动脉多普勒扫描，这样如果发现了重度的颈动脉狭窄，可由血管外科医生进行手术。5 因为此患者为重度中风，因此此时不太可能选择血管手术。 如果她得到实质性改善，您可以考虑稍后安排颈动脉多普勒扫描

14、。c. 全血细胞计数和凝血情况因为您应该考虑对此患者实施溶栓治疗，因此应尽快进行这些检查。 凝血异常或低血小板计数是溶栓治疗的禁忌症。 如果实验室检查存在延误，您可以考虑开始溶栓治疗，而不是等待检查结果。4 d. 血糖，使用床边扎手指测试低血糖和高血糖可能与中风的指征相似，排除其作为病因的可能非常重要。学习小知识；溶栓治疗 溶栓治疗是已确立的急性缺血性中风的治疗方法4-6 您应该尽快给予溶栓治疗以获得最大的康复机会。 您应该将从接诊到开始溶栓的时间控制在一小时内 截至目前，仅症状发生后三小时内就诊的患者有资格进行溶栓治疗。 欧洲急性中风合作研究 (European Cooperative Ac

15、ute Stroke Study, ECASS) III 最近的试验得出的结论指出，此治疗时间窗口期可能延长至四个半小时。7 阿替普酶仍获准只可在发作后三小时内使用。 然而不久的将来，这一时间很可能延长四至四个半小时。 目前，您应该在具名病例基础上在中风发作后三至四个半小时内给予溶栓治。 许多医院的溶栓治疗实施方案以英国国家卫生医疗质量标准署 (National Institute for Health and Clinical Excellence, NICE) 的指南为基础 溶栓治疗的禁忌症包括： 脑部扫描可见颅内出血迹象 症状迅速改善 血压超过 185/110 mm Hg。 但是，用拉贝洛尔可能降低血压，从而允许安全进行溶栓治疗。 症状出现时发生癫痫，因为急性中风和 Todd 麻痹难以区分 上一次中风发生于前三个月内