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1、APIC关于软式内镜的感染预防与控制指南Carla J. AlvaradoMark RelchelderferThe 1997,1998,1999 APIC指南委员会感染控制与流行病学专家委员会（APIC）是一个多学科组织，拥有超过12000名在各种医疗卫生机构从事感染控制与流行病学工作的医学专家。在20世纪50年代中期，在发现可以利用光学纤维束的光学特性制造软式工具来完成硬式工具所不能完成的人类疾病的诊疗工作后，上消化道的光纤内镜发展起来。随着60年代结肠镜、支气管镜类似设备的应用，这个突破导致了胃肠道与肺科医学领域的革命。在美国，据估计每年的内镜操作超过1千万次。近来，视频内镜，一种在末端
2、设有计算机芯片以将电子数据传输至计算机或视频监视器的内镜，几乎在取代纤维镜用于几乎所有方面。随着内镜在其他领域如泌尿科、鼻咽科和心脏科（传输在靠近心脏的部位产生的超声图像）的应用，内镜领域继续发展。但是，当每一种新技术出现不久不可预料的问题很快出现，尤其是，感染性因子传播给进行内镜检查的患者的可能性已经证实。一系列的此类案例包括重大的暴发已被报道。这些形势揭示出对于适当清洗和高水平消毒或灭菌以确保预防和控制感染的迫切需要。因此，出版了许多有关内镜处理方面的指南。尽管有了这些出版物，调查不断证实实践中的广泛差异以及因此产生的可怜的效果。例如，一个多中心的研究显示在71支完成所有消毒程序的消化道内
3、镜内腔取样的细菌培养有23%长出100,000菌落甚至更多的细菌。因为防止医院感染的显著重要性，1994年出版了最初的APIC关于软式内镜的感染预防与控制指南。这个指南根据一项由美国胃肠内镜协会、胃肠病学护士协会、美国胃肠道协会、美国胃肠道学学会与APIC签名的多协会（multi-society position）声明制定。在1997年，由胃肠病学护士协会制定的关于软式胃肠道内镜的再处理与感染控制标准的专题研究报告提出了针对性的、十分详细的、一步一步的建议。APIC的这个指南反映了所有这些努力并提供了这个重要领域的一个修订。软式内镜的感染复杂性.与软式内镜相关的内源性感染内源性与外源性微生物导
4、致与内镜操作相关的感染。当操作使定植于胃肠道或呼吸道粘膜表面的微生物到达血液或人体其它正常无菌部位，由内源性微生物导致的感染发生。这种内源性感染的例子包括阻塞性胆道手术后的胆管炎和镇静病人口腔分泌物吸入导致的肺炎。重要的是，内镜操作（特别是那些穿透粘膜屏障的治疗措施）引起的菌血症会导致心内膜炎的发生，而且高危人群的细菌疾病预防标准已经制定。.与软式内镜相关的外源性感染1988至1992年间美国胃肠内镜协会技术评估委员会发现28例与内镜相关的感染传播。这期间，全国大约实行了4千万例内镜操作，因此报告的传播发生率大约为11800000。在内镜操作中与传播联系最频繁的外源性微生物已经是革兰氏阴性细菌
5、(G-)或分枝杆菌（表一）。这些微生物从上一个病人或污染的内镜或附件（图一）这些非生物环境转移来。与传播有关的最常见的因素为人工清洗不彻底、物表暴露于消毒剂不足、冲洗和干燥不充分，以及自动内镜再处理设备的使用。表1.通过内镜传播（或显示污染）的微生物事件涉及的主要因素感染(I)或污染(C)清洗过程消毒过程冲洗处理自动处理装置容器处理或水瓶指南施行前A.革兰氏阴性细菌铜绿假单胞菌 I克雷伯氏杆菌属某些种I肠杆菌属某些种I粘质沙雷氏菌I沙门氏菌属某些种包括伤寒杆菌I幽门螺杆菌I芽孢杆菌属某些种C变形杆菌属某些种CB. 分枝杆菌 结核分枝杆菌I非典型分枝杆菌IC.真菌丝孢酵母属C深红酵母CD.寄生虫
6、线虫StrongyloidesIE.病毒乙肝病毒I指南实行后A.革兰氏阴性细菌铜绿假单胞菌IB. 分枝杆菌结核分枝杆菌I非典型分枝杆菌CC.病毒丙肝病毒I内镜病人正常菌群：大肠埃希菌克雷伯氏杆菌属某些种定植微生物：沙雷氏菌属某些种急性感染：沙门氏菌某些种结核分枝杆菌慢性带菌状态：沙门氏菌属乙肝病毒结核分枝杆菌非生物环境灌洗液：假单胞菌属某些种非典型分枝杆菌自动清洗设备：肠杆菌属某些种枸橼酸菌属某些种假单胞菌属某些种携带微生物的污染工具清洗或消毒失败感染病人 图1.由内镜引起的微生物的院内传播。箭头显示了由内镜引起的微生物院内传播的主要途径。近来内镜相关性传播的报道继续出现,包括丙肝病毒(HCV
7、)、铜绿假单胞菌,结核分枝杆菌,和胞内分枝杆菌。在近来法国的报道中，两名在一名活动性丙肝病人之后进行结肠镜检查的病人感染了HCV。所有三例的基因型已经证实。回顾清洗过程显示活检吸引腔从未用刷子清洗，而且附件从未高压消毒。内镜在2%的戊二醛中只浸泡了5分钟。1997年两所中心报道了支气管镜的结核分枝杆菌(MTB)传播。在第一例中，一名病人在因肺癌而进行的支气管镜检查后6个月发展为活动性肺结核。已经确定他在一名患有活动性结核的病人之后第三天进行了支气管镜检查。微生物基因分析显示基因型相符。已经证实在消毒过程中存在多个问题，包括只是部分浸泡支气管镜和活检钳灭菌失败。在第二例报道中，一株MTB耐药株在
8、17天内从一名活动性结核病人传播到三名后来进行支气管镜检查的病人。此株已被证实。在人工消毒过程中存在多处失误，包括可怜的人工清洗，缺少足够的戊二醛浸泡，以及在使用酒精冲洗和合适的干燥支气管镜方面的失败。不幸的是，随着自动内镜再处理装置的使用，大量的感染与“伪”感染已经并不断被报道。Alvarado et al 报道了一次血清型10的铜绿假单胞菌感染暴发，此次暴发与污染的自动内镜再处理装置有关的。再处理装置的设计无法对进水管、空气室或去污剂储槽进行充分消毒。在用70的酒精冲洗自动内镜再处理装置处理后的内镜，并用辅助的高压空气干燥后，暴发终止。相似的问题不断被其他人报道。新式的再处理装置设有水过滤
9、器以减少微生物从水龙头传播至装置的危险性。最近，纽约州的三所医疗卫生机构报道了由MTB、鸟胞内分枝杆菌和铜绿假单胞菌导致的大片支气管镜相关性感染和伪感染。在每一例中，调查显示支气管镜与自动内镜再处理装置的连接不当而导致消毒不充分。这些报道证实需要严格使用针对内镜的再处理设备以确保适当的清洗与消毒或清洁。.微生物积聚与传播的机制这些年来，我们在了解微生物积聚与传播机制方面已经有了进展。细菌形成生物膜的能力是内镜相关性感染病因中的一个重要因素，特别是生物膜阻止了消毒。生物膜由成群的有机体形成，构造了将生长潜力增加到最大限度的结构。当自由游动的细菌粘附在表面时，生物膜开始形成(图2)。接着细胞间的通
10、讯启动了生物膜的形成，生物膜为柱状和蘑菇状结构，周围有水循环。这不但使细菌最大的暴露于流动的营养素，而且减少了废物的积聚。在内镜消毒中，目的在于减少生物膜形成与存在的策略占有重要的位置，因为已经发现生物膜粘附于内镜内腔中（图3），这个发现强调了彻底人工清洗的重要性。图2.生物膜的发展从自由游动的细菌开始，接着粘附在物表并通过细菌间的通讯形成成群的有机物和细胞外物质的组合体。这种结构利用液体的流动来供应营养并移去废物。图3.电子显微镜扫描的生物膜图像。有机物互相紧密粘附并粘附于物表。非结核性分枝杆菌可天然存在并生长于自来水中而导致医院感染，特别在那些无免疫应答的人群中。对于消毒，这种分枝杆菌比M
11、TB更具有抵抗力，杀灭它需要更长的暴露时间。如果非结核性分枝杆菌在水环境中（冰、自来水等等）无处不在，而由此导致的无免疫应答病人的感染增加，那医院消毒剂对它们的灭活就是一个具有显著重要性的领域。对于被包括HIV、HBV、HCV在内的病毒污染的内镜，高水平消毒足够了，因为使用一般的化学杀菌剂时此类病原就会失去活性。没有报道过HIV通过内镜传播。一些作者已经对艰难梭菌可能通过内镜传播开始理论关注。虽然接种物导致疾病所需的体积很小，但没有此类传播的病例。同样，可能是因为清洗的发展与生物体对干燥的敏感性，隐孢子虫的传播也没有报道。虽然克雅氏病（CJD）可能通过污染的组织或体液在病人之间传播，但尚无因内
12、镜设备交叉污染导致的病例。最近一份由疾病控制与预防中心（CDC）起草的关于CJD与内镜的声明说：“当前此类设施的清洗与消毒指南无需更改”。如果无法用彻底的超声清洗与高压蒸汽消毒进行再处理，附件应废弃。图4.软式内镜是一个复杂的工具。它基本上由控制头和带有可操作尾部的软式镜身组成。头部通过一个连接“脐带”芯与光源相连，还有其它传送、气、水和吸引管腔穿过。附件包括此处显示的活检钳。软式内镜的结构与设计标准的胃肠道可视胃镜由一个控制头与带有可操纵端的软式镜体（插入管）组成（图4）。图像由CCD计算机芯片收集，它可以将光子转换成电子并将图像发送到计算机处理器来重建和观看（图5）。某些内镜，特别是用于直
13、接查看胆道和胰液管的非常狭窄的内镜，依旧是光学纤维的。内镜长度从直肠镜标准的65厘米到可以看到大部分小肠的新式内镜的2.4米。内镜头部通过一个“脐状芯”与光源、气泵、供水管连接（图6）。镜身包括图像传输光缆、导光的纤维束、远端活动的控制导丝和几个其它的腔。较大的操作腔（直径2-4毫米）可以容纳弹性附件（如活检钳）通过，活检钳从内镜头部的孔port伸至末端进入视野。操作腔也用作吸引。其它腔（空气和水）在检查时输送空气以扩张器官并喷射水流以冲洗末端镜头（图4）。新式内镜允许清洗刷通过此类腔，这代表了一个非常有意义的进步。专门的内镜除了上述（设备）之外还有（其它）腔和机械，如在内镜逆行胰胆管造影术（
14、ERCP）中升降装置可以进行插管操作。各种附件可经操作腔到达末端来进行诊疗操作（图7）。活检钳由一对锋利的cups或“jaws”组成，并与一根弹性coiled wire cable相连的。组织被闭合jaws夹住，并在牵拉活检钳时被取下。细胞刷由一根末端带有刷子并套有 a coiled wire的塑料管构成。它穿过活检腔并用刷子涂擦粘膜表面以得到exfoliateol细胞性物质。其它附件包括用于切除息肉的套圈、气囊、扩约肌切开刀（带有暴露的线用于切开oddis扩约肌以增加胆汁通过和胰管的治疗如取石）、控制局部出血时的药物注射针、治疗出血性varices的带状物、激光纤维束以及通过单极或双极烧灼或热进行凝固的烧灼探针。1967年软式支气管镜开始商业应用，其设计与胃肠内镜的相似，只是相对较小并且无气水通道。镜身的典型长度为60厘米，外径5-6毫米。新式内镜已经发展起来如耳、鼻、喉、尿道方面的相似技
