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1、案件来源登记表 （泌）食药监案源2016Q002号案件来源：监督检查 投诉/举报 上级交办 下级报请 抽验 移送 其他当事人： 泌阳县盘古乡许庄村委卫生所 地 址: 泌阳县盘古乡许庄村委范岗 邮编： 463700 法定代表人（负责人）/自然人: 李先峰 联系电话: 15938013286 法定代表人（负责人）/自然人身份号码： 412822196707063862 登记时间： 2016 年 8 月 29 日 11 时 30 分基本情况介绍： 2016年8月29日，我局执法人员在对泌阳县盘古乡许庄村委卫生所的监督检查中，在该卫生所的药房司药工作台上检查出1.咳特灵胶囊、2.补肾强身片、3.硝酸异
2、山梨酯片、4.苯磺酸氨氯地平片、5.卡托普利片均超过其所标注使用有效期，经请示主管领导批准后，依法扣押上述药品。泌阳县盘古乡许庄村委卫生所涉嫌使用过期药品，其行为涉嫌违反中华人民共和国药品管理法第六十四条第二款之规定。 附件：1.现场检查笔录1份;2.扣押决定书及扣押物品清单各1份；3.现场扣押的药品实物 记录人：邱丽娜 2016年8月29日处理意见： 承办部门负责人 (签字) 年 月 日 立案审批表 （）食药监案立年份号案 由：当事人： 法定代表人（负责人）：地 址： 联系方式：案件来源：案情摘要：（简要介绍案情，指明当事人涉嫌违反法律法规具体条款） 经初步审查，当事人的行为涉嫌违反了（法律
3、法规依据名称及其条、款、项）的规定，申请予以立案。 经办人：（签字） 年月日经审核，建议立案。建议该案件主办人是，协办人是。承办部门负责人：（签字） 年 月日 审批意见： 分管负责人：（签字） 年月日行政机关名称案件移送书 （）食药监案移年份号： （当事人姓名或名称+涉嫌构成的违法行为的概述）一案，经调查，（案件发生的时间、主要违法事实及移送原因），根据中华人民共和国行政处罚法第条的规定，现移送你单位处理。案件处理结果请函告我局。附件：案情简介及有关材料件。 （公 章） 年月日注：正文3号仿宋体字，存档（1）。涉嫌犯罪案件移送审批表案 由：案件来源：受移送机关：主要案情及移送原因：附件：涉嫌犯
4、罪案件情况调查报告。经办人：（签字） 年月日承办部门意见： 负责人：（签字） 年月日分管负责人意见： 负责人：（签字） 年月日审批意见： 行政机关负责人：（签字） 年月日行政机关名称涉嫌犯罪案件移送书（）食药监罪移年份号公安局：（当事人）涉嫌（犯罪行为）一案，经初步调查，当事人涉嫌构成犯罪，根据中华人民共和国行政处罚法第二十二条、行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定第三条的规定，现移送你单位依法查处。根据行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定第十二条的规定，我局将在接到你局立案通知书之日起3日内将涉案物品及与案件有关的其他材料移交你局。根据行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定第八条的规定，你单位如认为
5、当事人没有犯罪事实，或者犯罪事实显著轻微，不需要追究刑事责任，依法不予立案的，请说明理由，并书面通知我局，退回有关案卷材料。联系人： 联系电话：附件： 1. 2. 3. （公 章） 年月日注：正文3号仿宋体字。抄送人民检察院，存档（1）。行政机关名称查封(扣押)物品移交通知书 （）食药监查扣移年份号公安局：由于的违法行为涉嫌犯罪，根据中华人民共和国行政强制法第二十一条的规定，我局决定对查封(扣押)的的有关物品见（）食药监查扣年份号查封(扣押)决定书所附查封(扣押)物品清单移交给你单位。 （公 章） 年月日注：正文3号仿宋体字，抄送（当事人），存档（1）。询问调查笔录 第 页，共 页案由： 调查
6、时间： 年 月 日 时 分至 时 分 调查地点： 被调查人： 性别： 民族： 职务或职业： 公民身份号码： 工作单位： 联系方式： 住址： 邮编： 调查人： 记录人： 监督检查类别 我们是 的执法人员 ，执法证件名称、编号是： ，请你过目。问：你是否看清楚？答：我们依法就 有关问题进行调查，请予配合。依照法律规定，对于调查人员，有下列情形之一的，必须回避，你也有权申请调查人员回避：（1）系当事人或当事人的近亲属；（2）与本案有直接利害关系；（3）与当事人有其他关系，可能影响案件公正处理的。问：你是否申请调查人员回避？答：问：你有如实接受调查的法律义务，如有意隐匿违法行为或故意作伪证将承担法律责任，你是否明白？答：调查记录：（以下是询问笔录尾页）被调查人： （签字） 日期： 年 月 日调查人： （签字） 日期： 年 月 日 记录人： （签字） 日期： 年 月 日 注：调查人、被调查人应当逐页签字或者按指纹。在笔录尾页，被调查人阅核后签注“以上笔录我已看过，与我所说的一致。”等真实性意见。笔录修
