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农牧民基本情况调查表 登记单位： 嘎查（村 ） 社 填表人: 填表日期: 姓 名 与户主关系 身份证件号码 出生日期 性 别 民 族 文化程度 毕业及所在学校 政治面貌 婚姻状况 初婚日期 婚变日期健康状况 职 业 工作单位 联系电话 户口性质（农/非农） 户口薄号 户 籍 地 居住性质（常住/出） 现 住 地（流出人填写）是否就业 是否缴纳医疗保险 农牧业情况 是否为征地户 水浇地（亩） 林地（亩） 草场（亩） 水源地保护区 （级别） 牲畜数量（头、只）绵羊山羊 牛马驴骡猪 其它交通工具及牌照号、驾驶证号农牧业机具通电情况 饮用水情况 人均收入情况 生养情况孩次姓 名性别计划（内外）生育日期身份证号死亡年月生育状况血缘关系服务证号发证年月 避孕情况避孕状况开始日期终止日期实施机构奖励情况姓 名领证日期证件号码原因奖励日期形式奖励金额累计金额违规日期退证日期退奖金额帐号是否交城乡居民养老保险姓 名是/否未交保险说明备 注交职工养老保险学 生未满16周岁其他原因 房屋情况房屋结构 建设年限 建筑面积及维修情况（是否属危房改造） 供暖情况 其他情况 备注：1.此表以户为单位统计，姓名第一栏为户主。2.户主的直系亲属户籍不在本嘎查村的也如实填写，户籍在本地外流户必须填写。3.未婚妇女和49周岁以上的不用填写避孕情况。 户主签字：
