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1、河南中医学院本科毕业生论文论文题目：慢性胃病中医三层次辩证用药姓 名： 李文臣 院 系： 第一临床医学院 专 业： 中西医临床医学 年 级： 2006级 班 级： 中西医临床1班 指导教师： 陈青霞 评定成绩： 2011年 5 月 12 日 慢性胃病中医三层次辨证用药作者：李文臣 指导老师：陈青霞【摘要】：本文对临床常见的慢性胃病分为本虚、标实、主症三个层次指导用药，使治疗思 路清晰，易于掌握应用。【关键词】：慢性胃病：中医：辨证用药通过几年的学习，我对某些疾病有了一定的体会，特别是慢性胃病，其概念包涵两个方面:一是胃腑本身功能异常引起的病变。二是呈慢性过程迁延不愈，西医的慢性胃炎，胃及十二指
2、肠溃疡、胃下垂及胃神经官能症等病属“慢性胃病”的讨论范围（不包括胃癌），以往对慢性胃病过程中出现的症状，是参照中医内科杂病中的胃痛、呕吐、嘈杂、吐酸及痞满等病辨证论治。本文统括为慢性胃病，并按本虚、标实、主症三个层次指导辨证用药，与传统方法相比思路更加清晰，能明显提高治疗效果。下面对慢性胃病的临床表现，病机特点及三层次辨证用药规律予以讨论。1 临床常见症状：胃脘疼痛、嗳气、嘈杂、吐酸、上腹闷胀或痞满，恶心呕吐，纳少便溏或便秘，体倦乏力等。2 病机特点：由于病程已久，病机特点一般为本虚标实。本虚有脾胃气虚、胃阴亏虚及脾胃血虚三种变化。标实：有气滞、热邪、湿浊、水饮、血瘀、寒邪和食积七种因素。因此
3、治疗慢性胃病，必须重视辨证，分清标本，依其缓急而治。本病病位虽然在胃，但与其他脏腑在生理病理上有密切联系，在治疗慢性胃病时若能兼调他脏，更有利于病情的恢复，下面将分别论述胃与肺、脾、肝、肾四脏的关系。21 与肝的关系：胃的和降赖肝的疏泄，安胃必调肝胆，又土能培木、荣木，由于脾胃虚弱，化源匮乏，肝体失养，疏泄不及，更不利于胃的功能恢复，治疗时须考虑到。22 与脾的关系：二者为表里关系，同属中焦属土。脾能为胃行其津液，能给胃转输营养、且脾升胃降，互为动力，相辅相成，临床上常脾胃并调。23 与肺的关系：胃的和降是肺气肃降的动力,但肺肃降的功能对胃又有反作用力。即“诸气者皆属于肺”。再者手太阴肺经还循
4、胃口。当胃虚或邪阻胃腑，胃气不降而见胃脘闷胀、嗳气、呕吐时，在对因治疗的基础上，加一味肃降肺气药如炙枇杷叶、苏子或杏仁，可促进胃气和降。24与肾的关系：胃属土，其腐熟水谷的能力离不开肾气的激发推动，肾主五液，当胃阴不足时，补肾精可润泽燥土，胃土有水的润泽，才能磨化水谷与和降。3 三层次辨证及用药规律31 本虚层次辨证及用药311 脾胃气虚 辨证要点：(1)右关脉沉细无力或轻取浮弦大，重按无或空而无力。（2）面部中央区或颜面萎黄。（3）舌质淡苔白。治疗应注意补而不滞,善用升降之法。补气力量强的中药有黄芪、党参、炙甘草、焦白术，这类药最易壅遏气机，宜从小量开始，并加陈皮或木香以行气。另一类补气药力
5、量平缓，如山药、薏苡仁，茯苓、白扁豆、莲米等，用量可稍微大一点，常与第一类补气药配合使用，在补脾胃之气的同时，根据“胃宜降则和”的生理特点再以胃动力药：如理气药（陈皮、苏梗、枳壳，木香等），消导药（鸡内 金、焦三仙），化湿药（藿香、佩兰、白豆蔻），各选一味小量调理。312 胃阴亏虚 辨证要点：（1）舌质嫩红瘦薄、裂纹少苔或无苔。（2）口咽干燥，夜间明显。治疗时应注意养阴勿过于滋腻，养中寓通才能避免碍胃的副作用。养阴药三类：一是滋阴生津药，如沙参、麦冬、玉竹、生地、石斛。二是酸甘化阴药如乌梅、白芍、五味子。三是既化阴又具有流动之性，如生山楂、木瓜。静中寓动，在生津养阴的同时加陈皮、苏梗、生麦芽，
6、或小量半夏，即佐使药的作用。313 脾胃血虚 辨证要点：饥饿时胃脘胀满或疼痛，进食后缓解，其理论来源于素问.五脏生成篇指出“肝受血而能视，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能摄，”如果接下去应有脾胃受血而能运化等，其实各脏腑组织都离不开血液的濡养。血虚脾胃失养，升降失司，气机阴滞，轻则闷胀，重则不通则痛。进食减轻者，因摄入精微物质，阴血得充，能量充足功能恢复而已，治以补阴血为主，兼益气。药用熟地18克、焦白术15克、陈皮9克、炒白芍18克、炙甘草9克煎服。如仅胀不痛去白芍、炙甘草。3.2 标实层次辩证及用药3.2.1 气滞 因单纯胃气瘀滞时，胃脘胀满或疼痛，进食加重。加陈皮、枳壳、苏梗、藿香
7、以行气，加杏仁、杷叶、柴胡以疏肝肃肺。因七情所伤，肝气犯胃者，胃脘胀满疼痛，常连两胁，嗳气频频，左右关脉沉弦，常加疏肝理气之品如柴胡、青皮、郁金、香附、枳壳、陈皮等，当本虚为胃阴不足时，理气药不宜过用香燥之品，宜用轻柔之品，常用香橼、佛手、木蝴蝶、生麦芽等，当脾胃气虚时，疏肝宜选桂枝，当不良的精神因素，导致植物神经功能紊乱、宜用合欢花、百合、浮小麦等进行调理。3.2.2 热邪 在慢性胃病的病程中见到热邪常有以下四种：（1）.郁火.肝胆气郁化火，横逆犯胃。症状有口苦、脉弦数、胃中郁热、用丹皮、栀子、黄芩等配青皮、陈皮清疏郁火。（2）胃火. 由饮食辛辣煎炸致胃火内生，症见大便干或口臭、苔黄燥，用栀
8、子、黄连、大黄等清泻胃火。（3）湿热.多因饮食不节而内生，舌红苔黄腻、口苦口黏，用黄连、川厚朴、生薏仁、砂仁、通草等清利湿热。（4）虚火 虚火有两种：一是阴虚生内热、舌嫩红少苔或无苔，脉细微，下午或前半夜感觉身热，用芦根、知母、地骨皮等清热而不至于苦寒败胃。二是脾胃阳虚，肝肾相火上乘所致，患者发热咽痛色黯，苔黄但苔面津多，舌质淡胖。可用甘温除热法论治，用六君子汤加干姜，益智仁治之。3.2.3湿浊 苔腻、口甜或粘腻、纳呆脘痞为认证要点，用苍术、川厚朴、半夏、砂仁等以化湿和中。如为夏季暑湿所致者，用黄连，佩兰清暑化湿。3.2.4 水饮 胃或肠中水声漉漉，背部有冷感或吐清水痰涎，舌淡苔水滑，脉弦等为
9、主症，用苓桂术甘汤加泽泻、半夏、生姜以温化饮邪，湿浊与水饮之邪常与脾胃气（阳）虚证并见。3.2.5血瘀 因久病入络，症见胃脘刺痛，痛处固定，舌质紫暗，瘀点，瘀斑或舌下脉络青紫曲张增宽，用失笑散、焦山楂、当归、丹参、降香等祛瘀行气。如便黑出血者，用山楂炭、茜草、三七粉（冲）、大黄粉（冲）、云南白药（冲）等以化瘀止血。3.2.6 食滞 多因胃虚，无力消化水谷而致食滞不化，并非暴食所致。胃脘满闷、饱胀、嗳腐、苔腐腻为常见症状，此证的治法应先消导，继消补兼施，最后以调补脾胃，使其功能强健，消导可选用鸡内金、焦三仙、陈皮、枳壳之类药物。调补脾胃用参苓白术散。327 寒邪 胃中有寒：可见胃脘疼痛，遇寒易发
10、，苔白润、脉弦紧等症。因感受外邪而致者，加苏叶、桂枝、生姜以暖中散寒。中阳虚生内寒者用干姜、肉桂、吴茱萸以温阳散寒。33 主症层次的辨证及用药331 吐酸 有消化道溃病理改变，胃酸过多者，用煅瓦楞子、乌贼骨、川贝等制酸护胃。无溃疡病理改变而吐酸者，为本虚胃无力和降或实邪阻滞胃气，胃气不降水谷郁滞变酸所致，只要病因去，胃气和，酸可自止，无须用止酸剂。可用左金丸调气机升降达到止酸的作用。对于溃疡吐酸之症亦可在辨治本虚的基础上加酸性药物如生山楂、白芍、五味子等达到止酸的效果，因酸入肝，酸化阴，通过肝阴的恢复能疏泄中焦气机，使胃气得以和降。332 嘈杂 胃中空虚，似饥非饥，似辣非辣，似痛非痛，莫可名状
11、，称为嘈杂，常和胃痛，吐酸同时出现。多因胃痛日久，寒热之邪错杂于中焦，胃气不和而成。用黄连、半夏、干姜相伍，寒去热清，嘈杂自止。333 呕吐 是因胃的逆向性蠕动所致。在对因治疗的同时，胃中有热者用竹茹或黄连配苏叶清热止呕。无热邪时用半夏、藿香、生姜，另外，肝气犯胃引起的呕吐忌用柴胡、香附。因柴胡主升，香附有异味反加重呕吐。334痞满 是病人自觉胃脘满闷，按之却柔软的一种表现。多因脾胃气虚，气机无力升降，虚气郁滞使然。可用半夏泻心汤进行加减。4小结 综上所述，我们认识到慢性胃病是一种常见的疾病，以本虚标实为主要病机，主症为常见症状。本虚以脾胃气虚、阴虚、血虚为主。标实以气滞、热邪、湿浊、水饮、血瘀、食滞、寒邪为主，主症为吐酸、噪杂、呕吐、痞满，由于疾病病程的不同，其标本虚实特点亦随之而有所转化。因此对慢性胃病的治疗要着眼于本病的本虚、标实，主症进行辩证，临床辨证施治时还应注意病期变化对症候的影响。参考文献：【1】 张文康 中国百年百名中医临床家丛书.董建华.北京：中国中医药出版社，2004.115-151.【2】 周仲英.中医内科学.北京：中国中医药出版社，2003.196-223。【3】 叶天士 临症指南医案.上海:上海科学技术出版社，1991.118-189。
