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1、同济大学附属同济医院 床位号 住院号A型肉毒毒素治疗记录单（上肢）姓名： 性别： 年龄： 岁 治疗日期： 户籍： 身份证：联系电话： 治疗次数：第 次诊断： 主要症状及体征：A型肉毒毒素商品名： 保妥适 衡力 稀释浓度： u/ml靶肌肉注射状况记录表注射肌肉左侧剂量（u）注射点数右侧剂量（u）注射点数胸大肌 肱二头肌 肱三头肌 指深屈肌指浅屈肌拇长屈肌桡侧腕屈肌尺侧腕屈肌掌长肌旋前园肌注射总剂量：Ashworth 痉挛评估记录表关节注射前注射后72h注射后1周注射后2周注射后4周更长时间不良反应：发生日期：改良Ashworth痉挛量表 等 级 标 准 0 肌张力不增加，被动活动患侧肢体在整个范
2、围内均无阻力。 1 肌张力稍增加，被动活动患侧肢体到终末端时有轻微的阻力。 1+ 肌张力稍增加，被动活动患侧肢体时在前1/2ROM中有轻微的“卡住”感觉，后1/2ROM中有轻微的阻力。 2 肌张力轻度增加，被动活动患侧肢体在大部分ROM内均有阻力，但仍可以活动。 3 肌张力中度增加，被动活动患侧肢体在整个ROM内均有阻力，活动比较困难。 4 肌张力高度增加，患侧肢体僵硬，阻力很大，被动活动十分困难。 髋内收肌群张力分级评定表(Adductor Tone Rating)0 肌张力不增加1 肌张力增加，髋关节在一个人的帮助下很容易外展到452 髋关节在一个人的帮助下稍许用力可以外展到453 髋关节在一个人的帮助下中度用力可以外展到45 4 需要2个人才能将髋关节外展到45身体运动评分（Physical Rating Scale）动力功能活动度分数膝部关节屈曲度（髋、膝、踝）膝翻转5度0严重（20度）0膝翻转05度1中度（520度）1正常2轻度（5度）2步行速度正常3慢0马蹄足慢中有快1持续性0步态持续性1脚尖0偶尔足跟着地2偶尔足跟着地1足跟着地3足跟着地2足部内翻足0外翻足1偶尔放平2完全放平3
