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1、KKME-专业医学搜索引擎http:/ 头痛是小儿神经专科门诊常见的主诉，病因众多，小儿复发性头痛在年长儿多见，有人调查中小学生3446人，其中反复发作头痛在小学一年级的患病率为10%，六年级为20%，而初中三年级患病率可达30%。幼儿因不会诉说，头痛发病率低，2岁以后增多，但6周岁以下儿童仅占发病总数的20%。 一、病因及发病机制 头痛的痛觉来源于颅内或颅外，颅内痛源来自脑膜、脑膜动脉、大静脉及静脉窦。颅外痛源来自颈神经根、颅神经、颅外动脉、头颅肌肉附着点、骨膜和鼻窦。按头痛的国际分类法，可列举头痛的病因于表2-9-2-1。 小儿复发性头痛以偏头痛最为常见，它是一种与头部血管相关的发作性疾病
2、，有人认为系常染色显性遗传但伴不同外显率，发作开始阶段为动脉收缩，继而自动扩张，随之可分别出现先兆及偏侧或双侧头痛症状，其发病与局部血管或脑组织释放的单胺类物质(如5-羟色胺)有一定关系。 二、诊断和鉴别诊断 (一)诊断 病史采集包括以下内容，应尽量详细、可靠。 1.发病年龄 2.症状出现方式急性的、亚急性的，还是慢性反复性的，其反复的频度以及是否是进行性的。 3.有无诱因或前驱病 4.头痛的部位、性质、强度和持续时间 5.有无伴随症状视力或视觉异常，有无恶心、呕吐、瘫痪、意识障碍、共济失调或惊厥发作，引起头痛加重或减轻的因素。 6.有无全身症状包括发热、困倦睡眠障碍及贫血等。 7.偏头痛或癫
3、痫家族史 8.有无眼科、耳鼻喉科或牙科疾病 9.病程有无发作性或复发性，发作频度和病史长短。 (二)鉴别诊断 1.头痛出现的方式可依发作形式不同而分为急性、亚急性或慢性复发性头痛3类。急性或亚急性头痛的常见病因有：上呼吸道感染、中枢神经系统感染、中耳炎、各种中毒、电解质紊乱、脑血管病、外伤、硬膜下血肿、缺氧及低血糖等。 慢性复发性头痛的常见病因有：偏头痛、脑脓肿、脑肿瘤、眼科或耳鼻喉科疾病(如鼻窦炎、眼屈光不正等)、高血压、癫痫发作性头痛等。 慢性进行性加重者要注意脑肿瘤、脑脓肿、硬膜外血肿、硬膜下血肿以及其他原因所致的颅内压升高。 反复性头痛而无进行性加重者，常见偏头痛、紧张性头痛、眼屈光不
4、正等。有人认为，眼及耳鼻喉科疾病所致的头痛只占慢性非进行头痛病因的1/4左右。 2.疼痛的部位和性质常有助于鉴别，一般认为：颞部及前额部疼痛常为血管性因素引起，枕部持续性、紧束性头痛常提示紧张性头痛，鼻旁窦炎所致者常为骨膜性钝痛，并可伴压痛。颈神经根或颅神经性疼痛常沿神经分布放散，血管性头痛可伴搏动性，紧张性头痛常为持续性压迫样疼痛。 3.前驱症状和伴随症状典型偏头痛可有先兆，表现为视觉有闪光或暗点，伴流泪、怕光、鼻塞及恶心、呕吐。直立调节障碍患儿也有诉头痛者，常出现于起床时至中午之前，午后减轻。紧张性头痛以下午多见，常伴过度劳累、精神紧张，并可有肩颈部肌肉痛。各种急慢性感染引起的头痛常伴发热
5、及其他相关体征。 三、小儿期常见的复发性头痛 1.偏头痛(migraine)本病为一种发作性疾病，主要由颅内动脉舒缩障碍引发。有人统计：7岁以下小儿发病率为2.5%，男女发病率相同;715岁发病率为5%，女略多于男，甚至认为小儿复发性头痛者有75%为偏头痛。本病有3种主要类型，还有多种偏头痛等位症(migraineequivalents)，包括基底动脉偏头痛、急性意识紊乱型偏头痛、偏瘫型或眼肌麻痹性偏头痛、良性发作性眩晕、周期性呕吐、阵发性皮层缄默症、阵发性斜颈等，小儿以普通型最常见。 (1)典型偏头痛(classicmigraine)：仅见于年龄较大的儿童或少年，发作时常伴有视觉先兆，如闪光
6、、暗点、偏盲或幻觉，继而出现偏侧性头痛、恶心、呕吐，最后出现困倦、嗜睡，各种偏头痛等位症可在头痛开始后出现，例如：一过性偏瘫、眼肌麻痹、眩晕、意识障碍等。 (2)普通型偏头痛(commonmigraine)：儿童期较常见，一般无视觉先兆，但有乏力、头晕，继而双侧颞区或额区疼痛，也可为一侧性头痛，疼痛可有间歇或阵发性加重，少数伴恶心、呕吐，继而嗜睡，发作期拒声光刺激。头痛持续时间长短不一，一般年龄越小持续时间越短。 (3)丛集性头痛(clusterheadache)：儿童期较少见，发作开始即表现为头痛，呈搏动性或持续性，坐卧不安，疼痛常由一侧眼球后开始，波及一侧面部，有时伴皮肤光亮水肿、结膜充血
7、、流泪，个别患儿患侧出现霍纳征(瞳孔缩小、上睑轻度下垂、眼球轻度下陷)，一般无恶心、呕吐及嗜睡。每次发作持续约30min至2h，在一个发病周期(约45周)内，每天可发作1次或数次。 2.癫痫发作性头痛(seizureheadache)约1%的癫痫患者可诉头痛为发作的一种表现，有时也可伴偏头痛，发作先兆可与典型偏头痛类似，例如良性枕叶性癫痫与基底动脉型偏头痛在发作形式上相似，可有视野改变、眩晕、耳鸣、步态改变等。诊断癫痫发作性头痛必须具备发作期或间歇期脑电图有痫性波发放(棘波、尖波或棘慢波)，但应注意：约9%的偏头痛患儿和2%的正常儿童在中央区可出现棘波，因此不应将全部有中央区棘波发放的儿童都诊
8、断为癫痫性头痛，应结合病史及既往有无癫痫发作等综合判断。 表2-9-2-1头痛病因的国际分类法 偏头痛 无先兆性偏头痛 有先兆性偏头痛 眼肌麻痹型偏头痛良性咳嗽性头痛 良性劳力性头痛 外伤性头痛 急性外伤性头痛腰穿后头痛 脑脊液瘘性头痛 颅内感染 颅内非感染性炎性疾病(如：类肉瘤 病等)视网膜型偏头痛 与偏头痛相关的小儿周期性头痛综合征 小儿良性发作性头痛慢性外伤性头痛 与血管病变相关的头痛 急性缺血性脑血管病颅内肿瘤 与脊髓腔内注药有关性头痛 其他颅内疾病相关性头痛(如癫痫性 头痛等)小儿交替性偏瘫 偏头痛并发症 偏头痛持续状态颅内出血 血管畸形 动脉炎成瘾药脱离性头痛 颅外感染相关性头痛
9、代谢异常相关性头痛(低氧血症、高 二氧化碳血症、低氧血症伴高二氧 化碳血症、低血糖、透析、其他)偏头痛性脑梗死颈动脉或椎动脉性头痛头颈、眼、耳、鼻、鼻旁窦、牙齿、口腔 病变相关的头痛或头面痛不够上述条件的偏头痛样疾病 紧张性头痛静脉血栓颅神经痛间歇性紧张性头痛 慢性紧张性头痛各种原因引起的高血压 其他与血管有关的头痛(如：直立调 节障碍)尚不能分类的其他头痛不够上述条件的其他紧张性头痛与器 质性病变无关的各种头痛非血管性颅内疾病相关性头痛特发性头痛 外部压迫性头痛 寒冷刺激性头痛脑脊液压力升高 良性颅内压升高 脑积水相关性颅压升高 脑脊液压力降低 3.紧张性头痛(tensionheadache
10、)常由精神紧张、压抑等因素引起，可有家庭成员间关系紧张或学习困难等长期精神刺激，多见于学龄儿童或少年，头痛为双侧弥漫性钝痛，可持续较长时间，不伴恶心、呕吐，无其他一过性神经系统异常体征。诊断前应排除其他疾病引起的头痛，尤其是慢性颅内压升高、颅内肿瘤等，常须作脑CT等影像学检查，短时的急性发作又称“急性紧张性头痛”，各年龄都可发病，一般发生于过度劳累后，疼痛部位以头、颈部肌肉附着部位为主，呈紧束感，无恶心、呕吐，持续时间较短，休息放松或服用阿司匹林、醋氨酚后即可缓解。 4.眼屈光不正性头痛患儿学习时眼肌竭力而持久的调节和辐辏反应可致视力疲劳或头痛，常为前额部眼眶内钝痛，主要是肌源性的，闭眼后可有
11、缓解，若不加以校正，严重者可发展为紧张性头痛。眼屈光检查可确定诊断。 5.鼻旁窦炎引起的头痛急性鼻旁窦炎一般有发热、鼻塞、流涕、上颌窦及(或)额窦区有局部压痛，筛窦及蝶窦炎时常诉鼻内中央部位疼痛，发热者还可伴血管搏动性头痛，迅速转动头部、弯腰或用力擤鼻涕时疼痛加重。X线检查可见窦区模糊不清，有时可见液面。鼻旁窦炎所致头痛极少是发作性的，临床上并不常见。普通型偏头痛发作易被家长误认为是鼻旁窦炎，医生对小儿鼻旁窦的X线诊断标准不一，故不能仅依赖X线检查报告，应全面分析症状体征，以免误诊。 四、辅助检查 应根据临床需要选择必要的辅助检查，如血、尿常规，血压测量，眼底及视力检查、脑电图、腰穿及脑脊液检
12、查，头部CT、MRI等影像学检查，经颅多普勒检查(对检查颅内血流情况有价值)，眼、耳鼻咽喉科及口腔检查等。 五、治疗 1.一般治疗和生活安排小儿头痛首先应明确病因，当排除器质性病变考虑复发性头痛时，即应告知家人或本人，说明疾病的性质及防治方法，调整学习和生活节奏，避免触发因素和剧烈运动，保证充分睡眠，凡月经触发头痛者，可按时给预防药物。紧张性头痛者还可试用按摩、针灸或理疗等。 2.药物治疗急性发作期的治疗：异丙嗪有镇静止呕作用，每次12mg/kg;也可用氯丙嗪，每次1mg/kg，肌注，有镇静、催眠、止痛、止呕作用。舒马曲坦(sumatriptan，英明格)为5-羟色胺受体协同剂，最近发现对偏头
13、痛急性发作有效，成人用量为：发作当天100mg，每天不超过3次，口服一般只用1天。儿童每次12mg/kg，服药后数小时内头痛缓解，对伴随症状，如恶心、呕吐、畏光、怕声等也有较好疗效。不良反应率低，主要为全身发热感、口干、乏力等。此药半衰期短，只能用于急性发作。 3.预防性治疗普萘洛尔(心得安)为受体阻滞药，预防偏头痛作用为其中枢性作用。剂量：每天12mg/kg，分3次口服，起始量宜小，以防中枢抑制作用。引起血压下降及心率减慢者少见。赛庚啶不仅有抗组胺作用，也有钙离子拮抗作用，预防偏头痛发作有效率约50%。每天剂量0.20.4mg/kg，分23次口服。钙拮抗药目前已广泛用于偏头痛的预防性治疗，此类药物起效较慢，一般要用药一段时间(23周)后才能发挥良好作用，小儿心血管系统正常者很少出现不良反应。硝苯吡啶每天1mg/kg，分3次口服，尼莫地平每次10mg/kg，每天3次口服;氟桂嗪(西比灵)较大儿童每晚服5mg，年龄较小者酌减(小儿按公斤体重剂量未定，此药比前两药效果略好，无不良反应)。5-羟色胺受体拮抗剂，如苯噻啶、麦角烟酯等，疗效不如受体阻滞药或钙拮抗药。非甾体抗炎药疗效尚待观察研究。 药物预防性治疗的疗程一般不超过3个月，长者也不超过912个月。 KKME医学网http:/
