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1、机械通气患者的气道护理掌握机械通气病人的气道湿化 熟悉气管导管的固定方法了解人工气道的建立方式人工气道建立的方式: 经口气管插管：先用胶布将牙垫与气管插管固定，再固定气管插管（胶布或边带）经鼻气管插管：胶布固定或鞭带固定并记录气管插管外露的刻度。气管切开：用边带固定在颈部，松紧以容纳一个手指为度。注意不要打活结，以免自行松开，套管固定不牢脱出人工气道湿化 建立人工气道后，吸入气体绕开了具有温暖和温润功能的上呼吸道，使上呼吸道正常的湿化、加温、过滤及咳嗽功能消失造成: 气道脱水、分泌物干燥、纤毛-黏液转运系统受损、黏膜上皮细胞变异,坏死人工气道湿化方法1、呼吸机的加温湿化器 2、呼吸机的雾化加湿
2、 3、热湿交换器（人工鼻）保湿湿化器类型MR410：湿化效果差，可用于无创通气MR730：吸气端带加热导丝MR850：吸气端和呼气端都带加热导丝,自动加水系统双加热式一次性密闭式呼吸机管道双加热式一次性密闭式呼吸机管道一、人工气道内直接滴注气道内持续滴入湿化液：此方法适用于脱机的病人。用恒速泵以每小时3-5ml速度滴入二、加温加湿加压吸氧痰液黏稠度分法：痰液黏稠分三度：痰液如米汤样或泡沫样，吸痰后玻璃接头内壁上无痰液滞留；痰液较度黏稠，吸痰后有少量痰液滞留在玻璃头内壁，易被水冲洗干净； 痰液外观明显黏稠，常呈黄色，玻璃接头内壁上滞留大量痰液，且不易被水冲洗。人工气道湿化标准1、湿化效果满意 2
3、、湿化不足 3、湿化过度呼吸道分泌物的清除清除呼吸道分泌物的目的促进排痰保持气道通畅防止并发症 吸痰指征(1)病人咳嗽或者有呼吸窘迫症(2) 听诊器或病床旁听到胸部有痰鸣音(3)呼吸机气管压力升高警报吸痰指征(4)氧分压或氧饱和度突然降低(5)呼吸机压力波形图出现锯齿样改变吸痰管的选用 吸痰管应比气管导管长45cm，外径不超过气管导管内径的1/2，以1/3为适宜 。 可调负压吸痰管、封 闭 式 吸 痰 管 正确吸痰方法1、适时吸痰 ，协助翻身排背2、严格无菌操作，防止加重感染。3、吸痰时动作要轻、稳、准、快 4、吸引压力适当（200-400KPa）5、注意氧储备，防止低氧血症。6、注意观察R、
4、P、BP、SPO2的变化。人工气囊的管理(1)导管气囊充气的作用：一是防止呼吸道分泌物或胃返流物流入气管；二是机械通气时不漏气气囊充气量：压力在2.4Kpa(25cmH2O)以下，压力在4.0Kpa(4050cmH2O)时可致粘膜缺血性损伤，超过6.7Kpa(50 cmH2O )时，可致柱状上皮的坏死采用最小漏气技术；最小闭合技术；测压表人工气囊的管理(2)气囊放气：现代观点不主张常规定期放气，因气囊放气时间短，气囊压迫区的黏膜毛细血管血流难以恢复，对于机械通气的患者，气囊放气会影响通气功能气囊上滞留物的清除:目的是清除气管插管套囊与气管壁间隙的分泌物，防止分泌物积聚引起气管黏膜糜烂及感染清除
5、气囊上滞留物的方法方法：口腔护理完成后吸干净口腔、鼻腔分泌物，更换吸痰管，从气管插管内吸干净气管内分泌物后，把吸痰管插入超过气管插管长度2cm，一边放气囊一边吸痰，从而把积聚在气囊上间隙的分泌物彻底清除，然后把气囊充气再固定气管插管。操作时必须由两人操作，一人放气囊，一人吸痰。纤支镜下清除可冲洗导管的应用监护要点(1)病人的监护：病人的T、P、R、BP、皮肤、神志变化及尿量等通气机的监测：密切观察机械的正常运转和各项指标检查机械故障的一般规律检查气囊是否有故障：听、看、试、查。 氧浓度的监测监护要点(2)气道压力增高的因素：分泌物多且粘稠、病人气道痉挛或病情变化、气道异物堵塞或套囊脱落堵塞气管
6、插管、管道折叠或被压于病人身下、管道内的水逆流入呼吸道引起呛咳、设置气道压力报警上限太低气道压力减低的因素：管道衔接不紧密、湿化罐未拧紧、气囊漏气或充气不足监护要点(3) 通气量的监测：引起VT下降的原因气囊漏气管道衔接不紧密或湿化罐未拧紧气源不足而致通气量下降病人烦躁、呛咳、或自主呼吸与通气机对抗应用辅助呼吸的通气方式时，病人自主呼吸缓慢、微弱而致通气量下降 人机对抗概念：呼吸肌用力和呼吸机送气方式的不协调表现躁动不安，呼吸节律和动度不规则，心率和血压波动，SpO2下降，呼吸机报警。呼吸力学波形：压力-时间曲线和流速-时间曲线形态不稳定处理：积极寻找原因最为重要患者因素：自主呼吸频率过快、中
7、枢性病变、心理情绪、咳嗽、发热、抽搐、疼痛、体位改变、气胸、肺不张、肺梗塞、气管痉挛呼吸管路因素:呼吸机回路积水呼吸模式和参数设置不当注意以下环节： （1）吸气触发； （2）流速波形 （3）潮气量大小；（4）吸呼切换必要时可使用镇静或肌松剂 并发症的预防护理(1) 呼吸机相关肺炎（VAP）的预防做好消毒隔离工作，严格执行无菌技术操作原则操作者在进行任何操作前要洗手、戴口罩。正确吸痰，有效清除呼吸道分泌物，一个病人一套吸痰用物，24小时更换消毒一次重视营养，增加机体抵抗力地面用1%有效氯擦地，每日2次，尽量减少探视.并发症的预防护理(2) 插管被痰堵塞长时间机械通气的病人若分泌物粘稠，且湿化不够
8、或吸痰不够，可发生气管插管被痰堵塞，为防止发生堵管现象，必须加强气道内的湿化和吸引气道内痰痂形成的原因(1) 痰液粘稠,量增多(2) 气管导管弯曲度(3) 气管导管管径小(4) 气道出血(5) 分钟通气量大,吸气流速快并发症的预防护理(3) 防止气管套管脱出对神志清楚患者讲明插管的意义，防止患者自行拔管对于神志不清者给予适当的上肢约束或应用镇静剂，防止套管脱出给患者改变体位时，应注意调节好呼吸机管路，以防止拉出气管套管并发症的预防护理(4)人工气道套管脱出的处理气管插管套管脱出5cm以内时，吸净口、鼻及气囊上滞留物后放气囊，将套管插回原深度，并拍胸片确定插管位置若脱出超过5cm时，放开气囊，拔
9、出气管插管，给予鼻导管或面罩吸氧，密切观察病情变化，必要时重新插入人工气道套管脱出的处理 气管切开： 伤口未形成窦道前，即术后48小时内套管脱出时，不可擅自插回，一定要请耳鼻喉科医生处理；窦道形成后，若导管脱出，吸痰后，放气囊，插回导管，重新固定。 拔管前后的护理拔管前几日做有效的咳嗽训练。每次吸痰前让病人自己深吸气，屏住呼吸几秒钟，然后用力咳嗽23声，训练其把痰咳出管口外拔管前半至1小时遵医嘱予地塞米松5mg iv吸引鼻及口腔分泌物，再充分吸引气道内分泌物，嘱病人深呼吸，呼气时将道管拔出。观察有无声音嘶哑、喉头水肿、呼吸困难等，分泌物能否排出，并做好第二次插管的准备气管切开者，拔管前可试堵管
10、，24小时后再拔管。一般护理皮肤护理：应使用气垫床、经常翻身变换体位、保持皮肤清洁干燥、加强营养，增强病人的抵抗力眼睛护理：昏迷病人为防止眼球干燥及角膜溃烂，可滴氯霉素眼药水或涂四环素眼膏，再用凡士林纱布覆盖眼睛心理护理：神志清醒的病人应认真做好心理护理 减少口腔细菌的定植病人口腔和咽部分泌物是进入下呼吸道的重要感染源，因此每天给予23次口腔护理口腔护理液根据口腔的PH值选择经口气管插管者每24小时更换牙垫，并将气管插管位置从口腔的一侧移至另一侧，防止长时间压迫引起局部溃疡，更换牙垫后牢固固定在进行以上操作时，应注意防止气管插管深度移位。口腔护理前必须确定气囊与气管壁封闭。管饲饮食的护理病情允许时，插管前应先下胃管，抽出胃內容物，以免插管过程中发生呕吐物误吸进行管饲饮食前应先吸净痰液，抬高床头45度或半坐位，抽吸胃液观察消化情况，如未消化应暂不喂食鼻饲速度要缓慢、均匀，一次入量不宜过大，250-300ml ，最好用喂养泵进食半小时后再降低床头，进食半小时内不要吸痰，以免造成返流
