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1、居民肿瘤病例报告卡行政区划代码：县（区） 乡（街道）编号：ICD-10 编码：门诊号住院号 * 患者姓名ICD O编码:* * 性别年龄.民族*职业（具体到工种） 户口地址 、口*身份证号码 :家庭电话a一*出生年月*年月日婚姻状况一工作单位.口口更正诊断报告栏（原报告诊断有误时填写）区（县）街道（乡）*实际居住地址.区（县）一一街道（乡）原诊断原发病日期*诊断根据：（在内作“丿”）（如与户口所在地不同者请填写）*诊断（部位），*病理学类型*病理号一*分级 1.1级高分化2.11级中分化3.1II级低分化4.1V级未分化，间变5.T细胞6.B细胞7.无标记淋巴细胞确诊时期* T_N_M_0 I
2、期发病日期 年月 日*报告医师.*死亡日期 年月日（如是继发肿瘤请尽可能注明原发部位）8.NK自然杀伤细胞9.细胞类型未定II期I*期IV期无法判定报告单位*报告日期.*.年月日临床1病理 （继发）6X线超声波口内 窥镜tiCTzi2病理 （原发）7生化 免疫4不详9细胞学 血片5仅有死 亡医学 证明书0根本死因1肿瘤；2其他疾病；3不详。（在选项数字上大“v”）填卡说明1. *为必填项目。2. 填报病种：（1）所有各种恶性肿瘤（包括各种白血病）；（2）中枢神经系统良性肿瘤。3. 如同时有门诊号及住院号时，两栏都要填写。4. 尽量完整、准确填写身份证号码、联系方式以便随访。5. 如发现过去已发
3、出的报告需要更正时，请按目前诊断另行报出，并填写更正诊断报告栏。6. “年龄”为诊断日期与出生日期相减，计周岁；未满1岁者为0岁。7. 填写具体职业时须注明单位性质和工种类别，不能只写工人或干部等。8. 诊断一项中如做过病理学检查者请填明病理学类型。9“发病日期”的定义：如果能够得到患者因怀疑肿瘤问题首先就诊或入院的日期，则此日期为发 病日期；如果没有，则使用医生第一次诊断肿瘤或第一次提及肿瘤的病理报告日期为发病日期；仅 有死亡医学证明或尸检诊断的病例（其在存活时未怀疑过肿瘤）将死亡日期作为发病日期。肿瘤病例随访登记表I 社区、村镇编号ICD-10ICD-O -3I:肿瘤病例随访登记表I 、基
4、本信息:病情已告知病人：是否不详I 门诊号： 住院号：:患者姓名：;性别：男女；出生日期： 年 月 日 民族： ; 年龄： 岁 ；文化程度： ; 职业： 身份证号码：! 户口地址：I:现住址：；电话：!患者工作单位： ； 电话：I 疾病诊断名称：:发病日期：年月日；| 诊断依据：临床、X线、超声波、CT、内窥镜、免疫、生化、骨髓片、血片、 细胞学、病理、不详!确诊分期：病理TNM0-1期II期III期IV期；II临床TNM 0-I期II期III期IV期；!无法判定；I 诊断单位： ；报告单位： 报告日期：年月日；报告医生：二、随访信息治疗情况：治疗未治疗治疗项目：1.手术2.放射3.化学4.内分泌9.不详治疗医院（住院号）：、 、最后接触日期：年月日最后接触状态：1.存活2死亡3.移居4失访（拒访、失联等）9不详（未随访）死亡日期：年月日生存月数：月死亡原因：1肿瘤2其他疾病9不详死亡地点：1.医院2.疗养院3.晚期肿瘤病房4.家庭病房5家中9不详 撤销随访日期：年月日撤销随访原因：死亡、失访（误诊、拒访、迁居、外地、失联、其他）随访医生签名：;核查医师签名：
