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1、肺动脉栓塞症诊断和治疗的进展 一、前言 （一）意义 肺栓塞发病率高 肺栓塞误诊率高 肺栓塞病死率高 肺栓塞医疗纠纷多 肺栓塞涉及的学科多 肺栓塞防治研究进展快 肺栓塞是可以治好的（2）发病情况1）阜外心血管病医院 (2） 北京首都医科大学附属安贞医院 肺栓塞收治情况(一) 附表 肺栓塞历年收治例数（13年） 年份 例 数 累积/年均例数 1984 1 1985 2 1986 5 1987 9 1988 4 1989 3 1990 6 1991 2 1992 4 1993 2 1994 3 1995 3 1996 8 北京首都医科大学附属安贞医院 肺栓塞收治情况(二) 附表 肺栓塞历年收治例数（
2、4年） 年份 例数 累积/年均例数 1997 151998 321999 402000 63 （资料由安贞医院提供，致谢） 阜外心血管病医院连续900例尸解 100例肺段以上肺栓塞的分析 肺栓塞 疾病 尸解例数 n 占同疾病 % 风心病 155 45 2903 心肌病 46 12 2609 肺心病 84 16 1905 先心病 250 10 400 冠心病 175 7 400 高血压 100 2 200 大动脉炎 5 3 心脏肿瘤 8 2 其他 3 二、 定义(一)肺栓塞（pulmonary embolism）：是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。(二)
3、肺梗死(pulmonary infarction)：肺栓塞发生肺出血或坏死者。(三)大块肺栓塞(massive PE)：栓塞2个肺叶或以上 者,或小于2个肺叶伴血压下降者(40mmHg/15min以上)。(四)非大块肺栓塞(non-MPE) 次大块肺栓塞(submassive PE)右室运动机能减 弱者。(五)肺动脉血栓形成：肺动脉原位血栓形成(in situ pulmonary thrombosis)。 三、病因及诱因 （一）病因 三要素 - 血流停滞、血液高凝状态及血管壁损伤(近代概念！) 肺动脉血栓栓塞栓子最经常来自下肢和盆腔静脉系统 右心房室及其他体静脉系统（上肢等） 原发凝血和纤溶机
4、制障碍（特发性VTE） 除血栓栓子外,还有脂肪、羊水、空气、肿瘤（高凝状态，原发、转移）及寄生虫等栓子 （二）诱因 约90%为继发性肺动脉血栓栓塞，临床上60%70%可找到诱因。常见的诱因有： 下肢和盆腔静脉血栓形成、长期卧床或制动、慢性心肺疾病、手术（包括操作）、创伤、骨折、冠造和介入术后、静脉插管、恶性肿瘤、肥胖症、糖尿病、血液病、抗磷脂综合征、妊娠及口服避孕药等。 四、病理生理改变 心肺功能改变的程度决定于肺动脉堵塞的范围、速度、原心肺功能状态及肺血管内皮的纤溶活性等。 （一）血流动力学：机械性堵塞、反射性血管痉挛及体液因子等导致肺血管阻力增加，肺动脉压升高（肺血管截断面积堵塞30%50
5、%以上），重塑；心功能障碍，心排血量下降，血压下降，甚至休克。 （二）呼吸功能：肺泡表面活性物质减少，肺泡萎陷，支气管痉挛，气道阻力增加，肺通气和弥散功能下降，通气/灌注比失衡，死腔增大，肺内分流增多，右房压增高，卵园孔开放等致低氧血症，低碳酸血症（过度通气）及呼吸性碱中毒。氧运输量下降。 （三）深静脉血栓形成：高凝、淤滞、损伤、易栓症、静脉瓣，静脉压升高，体位改变，栓子脱落；侧枝循环形成（慢性），血栓形成后综合怔。 五、临床类型和表现 肺栓塞的临床表现多种多样，临床谱广，主要决定于栓塞肺动脉的多少、范围、速度及原心肺功能状态。可从栓塞1-2个肺段无任何症状到16-17个肺段发生猝死不等。 （
6、一）常见的临床类型有： 1猝死型（多为中心肺动脉栓塞） 2. 休克型（大面积肺栓塞） 3急性肺原性心脏病型 4肺梗死型（多为周围肺动脉栓塞） 5“不能解释的”呼吸困难型，最常见 6慢性栓塞性肺动脉高压型 （二）症状 肺栓塞的症状无特异性。但常是正确或错误诊断的开始，应特别认真、仔细询问。常见的症状： 1呼吸困难（73%90%其是突发劳力性呼吸困难。呼吸困难的性质、程度、持续时间、诱因、部位及是否是突然发生等。值得注意的是以胸憋闷为主诉的呼吸困难需与劳力性心绞痛相鉴别。 2胸痛（70%），有两种性质，多数为胸膜痛（66%），少数为“心绞痛样痛”；前者为肺梗死累及到胸膜，后者可能与冠状动脉痉挛或肥
7、厚的右室“缺血”有关，另外还有心包炎疼痛。肺梗死也有表现为腰疼、背疼、腹疼者。 3咯血（13%30%），提示有肺梗死存在，多在梗死后24小时内发生，血量不多，鲜红色，数日后变为暗红色。慢性栓塞性肺动脉高压患者的咯血与急性肺梗死不同，主要由支气管粘膜下支气管动脉代偿性扩张破例出血。 4咳嗽（20%37%）：多为干咳，少痰，可伴哮鸣音。 5晕厥（11%37%）：急、慢性肺栓塞均可发生，为大块肺栓塞或重症肺动脉高压引起的一时性脑缺血引起。可为首发症状。 6。烦躁不安、惊恐甚至频死感（55%） 7.心悸(10%18%) 8.腹痛 9.无症状者：6.9%。 特别要强调指出：临床有典型肺梗死三联征（呼吸困
8、难、胸痛及咯血）患者不足1/3。 （三）体征：肺栓塞的体征无特异性。除心肺体征外，特别需注意检查颈静脉和下肢静脉。 1一般情况 （1）体温：可以正常，也可升高，多在385以下；也可高达395以上，系急性血栓性静脉炎引起。 （2）呼吸急促，（R20次/分）即有诊断意义，也是病情变化的重要指标。 （3）脉搏加快，通常90次/分。 （4）血压下降，通常提示为大块肺栓塞。 （5）紫绀，不多见，如出现提示病情严重，常为急性肺原性心脏病。 2肺脏：可无任何异常体征。如一侧肺栓塞范围较 大，肺容积可缩小，气管移向患侧，膈肌抬高。肺可有干、湿罗音、胸膜摩擦音及胸腔积液体征，约26%可听到肺血管杂音，随吸气增强
9、。 3心脏：可出现肺动脉高压和右心衰竭的系列体征，急性肺栓塞可听到心包摩擦音。重症慢性栓塞性肺动脉高压可并发心包积液。 4颈静脉：颈静脉充盈和异常搏动，结合病情对重症患者诊断和鉴别诊断颇有意义。 5下肢静脉：75%90%肺栓塞的栓子来源于下肢静脉系统（包括股髂静脉），50%左右的下肢深静脉血栓形成的患者可并发肺栓塞，特别是急性血栓性静脉炎患者，因此，下肢深静脉血栓形成（DVT）是肺栓塞的标志。腘静脉堵塞可引起小腿肿胀，髂外或髂总静脉堵塞可引起整个下肢肿胀。急性期疼痛剧烈，炎症反应明显；慢性期下肢肌僵硬，浅静脉代偿性扩张，皮肤色素着，甚至溃烂。水肿可出现在一侧，或为双下肢非对称性水肿，两下肢周径
10、相差1.0 cm 即有诊断意义。约50%下肢静脉血栓形成患者物理检查正常。血栓形成后综合征。 六、实验室检查 （一）心电图 肺栓塞心电图改变虽是非特异性的，但如与病情相结合，对诊断的帮助很大。并常是一柄 “双刃剑”，用得恰当有助于诊断，用得不当反成为误诊的“陷阱”（如冠心病）。急性肺栓塞常见的心电图改变有：SI 加深（平均约2.2mm），电轴右移或右偏，QIII 和TIII 倒置，T V1-4 （有时仅TV1-2）倒置，并多呈对称性 “冠状T” 样图形，ST 段压低或抬高，右束支传导阻滞（完全性、不完全性），或SV1（V3R-V5R）挫折、粗顿，或SI 、III、aVF 挫折，顺钟向转位，肺型P波及心律失常（窦速、室上性心动过速、房扑、房颤等）。 急性肺栓塞心电图改变常呈一过性或时序性，需动态观察、比较，一日数图。慢性栓塞性肺动脉高压心电图多呈典型右心室肥厚图型。 患者 男性 56岁 病案号：38
