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1、上消化道出血病人入院护理评估一、 病情介绍：二、 评估护：xx（称呼）您好，我是您的责任护士我叫张莹，您可以叫我小张。请问您可以告诉我您的名字吗？患：您好，小张,我叫张XX。护：张大爷，您好，您以后的护理工作将主要有我为您执行，为了进一步了解您的病情更好的为您服务，我将为您做一个简单的护理体检，大约需要20分钟时间，希望您能配合一下，好吗？患：好的。护：那我们现在开始好吗？患：好的。（现病史）护：你这次来主要是那里不舒服呢？从什么时候开始的呢？.患：我两天前就觉的不舒服了。昨天晚上开始呕血，而且大便发黑。护：您吐了几次，量多吗？患：不多。吐了两次。护：那您的大便颜色发黑、发紫还是鲜红色的？患：
2、大便颜色发黑。 护：您这次有什么原因或诱因吗？患：几天前家里来亲戚喝了一点酒。护：您感觉现在病情加重了还是减轻了？患：加重了。护：您还有其他不舒服的吗？患：我感觉上腹部不舒服，又闷又胀，浑身没劲，不想动。护：这次来我们医院之前有去其他医院治疗过吗？或者自己用过什么药吗？患：没有。既往史护：您有支气管扩张、肺结核等病史吗？患：没有，但我有慢性肝炎病史。护：哦。那您以前有过呕血现象吗？这次与以前有不同的吗？患：以前从来没有吐过血。护：您最近做过拔牙、扁桃体摘除等手术吗？患：没有。护：您最近服用过猪血或铋剂等引起大便发黑的食物或药物吗？患：没有。护：你生病过程中生活可以自理吗？患：不能。浑身没劲。护
3、：您生病多久了？患：我慢性肝炎近20年。护：做过什么手术吗？患:没有。过敏史护：您以前对食物或药物有过敏的吗？患：没有。家族史护：您的父母、兄弟姐妹中有这类疾病的吗？患：没有。五方面（饮食、休息与睡眠、排泄自理能力和保健措施 、 嗜好、心理社会）护：您平时吃饭怎么样？ 患：最近一个月食欲减退。护：最近休息好吗？患：不好。呕血了心里紧张，害怕，就睡不好了。（宣教）Xx，您这要注意合理饮食：食物以稀软、易消化、无刺激、富有营养及少渣食物为宜，多吃富含维生素的蔬菜、水果等；忌粗糙、坚硬、辛辣、油煎食品。少吃或不吃产酸产气的食物，如红薯能使胃酸增加，萝卜、蒜苗等易引起胀气等；饮食要细嚼慢咽、少食多餐，
4、不过饱为宜。而且应注意休息，做到力所能及、劳逸结合。提倡做一些舒缓的运动，不宜做快跑、急走等剧烈的运动。护：这次生病之前二便正常吗？患：以前正常。就昨晚解了两次黑便。护：您平时生活中注意锻炼身体吗？患：没有，也不怎么锻炼。护：您吸烟饮酒吗？患：不吸烟。有时喝点酒。护：一般喝多少？患：看心情。有时半斤，有时二两，不一定。（宣教）护：您对肝炎了解多少？患：没什么概念，感觉不舒服就来医院看看。护：现在知道在治疗期间要注意些什么吗？患：不了解。护：你担心什么？患：担心预后不好。护：平时生病谁照顾您？孩子们忙吗？患：都是老伴照顾的。孩子都在外地工作，忙，没时间回来。护：你的住院费用有报销吗？患：农合。担
5、心费用问题。家里条件不是太好，这病也花了不少钱。护：您觉得您的性格怎么样？患：内向。宣教：应注意调节情绪，保持心情愉快、豁达，用乐观、积极态度对待疾病、对待人生，往往能收到事半功倍的效果，所以在重视疾病、积极配合治疗的同时，也要培养乐观、积极向上的心态对疾病的恢复和预防是很有必要的。好的，谢谢你的配合，对你的病情我有了大概的了解了，现在我将对你进行一个简单的体格检查，这个过程没有痛苦，不要担心。1.测量生命体征：体温 脉搏 呼吸 血压 2.观察病人：发育良好，皮肤粗糙，水肿，体型消瘦，苔光滑，甲床苍白，身高174cm，体重50kg，意识清醒，精神萎，面色晦暗黝黑，自主体位。皮肤和粘膜（包括口腔
6、、鼻腔及痔核）常出现瘀点、瘀斑、血肿及新鲜出血。3.体格检查：（1）仔细地检查鼻咽部，以排除来自鼻咽部咽下的血液。（2）腹部触诊的内容 腹壁紧张度：腹软压痛及反跳痛：无脏器触诊：肝脏：可有触痛与叩击痛。可有脾肿大（3）叩诊：肝浊音界扩大移动性浊音叩诊方法：采用间接叩诊法。被检查者取仰卧位，检查者由脐部开始向左侧叩诊，叩诊音由鼓音变为浊音后，板指固定不动，嘱患者右侧卧，继续叩诊变为鼓音，表明浊音移动。为避免腹腔内脏器或包块移动造成移动性浊音的假象，可用同样方法向右叩诊，叩诊变为浊音后，嘱患者左侧卧位，以确定浊音是否移动。4.感觉系统检查：5.实验室化验检查血红蛋白、红细胞计数、血细胞比容、嗜中性粒细胞计数；肝功能试验(胆红素、碱性磷酸酶、清蛋白、谷草转氨酶、谷丙转氨酶；凝血功能（血小板计数、凝血酶原时间、纤维蛋白原、部分凝血活酶时间）；血液生化：34的上消化道大出血病人，数小时后血中尿素氮常可升高11.9mmolL 附：护理诊断与护理措施
