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1、腔镜与传统开腹手术治疗十二指肠球部溃疡穿孔的对照研究 综述基础医学院药学系（3）班 霍艳芳 201041270摘要十二指肠球部溃疡穿孔是腹部外科常见的急腹症，虽然许多新的制酸药物的出现已使十二指肠球部溃疡的治愈成为可能，但球部溃疡穿孔的比率在临床上并无明显下降。球部溃疡穿孔的传统治疗方法为开腹行溃疡穿孔修补、犬网膜填塞或胃大部切除术其中前者因手术操作简单、并发症较少而被广泛采用。近年来电视腹腔镜手术的出现极大地改变了传统外科的手术模式，由于其具有刨伤小、术后恢复快及疼痛轻等优点而逐渐引起人们的重视并应用于外科的许多领域。本文将介绍我们在应用腹腔镜进行十二指肠球部溃疡穿孔修补的体会以及与传统开腹
2、穿孔修补手术疗效的比较研究。关键字胃迷走神经切断术 单纯缝合修补 电视腹腔镜手术 胃切除术 十二指肠球部溃疡穿孔 腹腔镜手术已广泛应用于胆囊切除,随着微创外科的发展趋势,腹腔镜手术已扩大至胃切除术、穿孔修补术、食管裂孔疝修补以及各类迷走神经切除术等(17)。Goh等于1993年经腹腔镜行Billroth式胃次全切除,Ablassmaier于1994年报道了经腹腔镜Bill-roth式胃次全切除。Mayer等(18)在1998年全部操作是在腹腔镜下完成了Billroth式胃次全切除术,患者系一44岁妇女,因顽固性幽门前区溃疡而手术,费时6个小时。初步尚未显示这一手术很大的优越性,但相信微创手术的
3、发展以及技术操作和器械设备的提高,这一手术将会有其生命力。1. 单纯缝合修补十二指肠球部溃疡穿孔手术探查穿孔溃疡直径0.5cm者36例(42.9%)，穿孔溃疡直径0.5cm者48例(57.1%)。用丝线横行缝合穿孔，并用网膜覆盖，避免过分内翻。对穿孔大拉拢缝合困难者，用网膜填塞覆盖缝合，反复冲洗腹腔后，肝脏面放置引流管。平均手术时间42.5分钟。术后继续胃肠减压，补液抗感染，适时拔除引流管。(1)84例十二指肠球部责疡穿孔单纯缝合修补病例中，急性责疡穿孔46例，慢性贵疡穿孔38例。术后进行杭幽门螺杆菌及抑酸治疗三月。本组死亡1例，术后三月责疡愈合率为96.4%，五年复发率30.1%，病残率3.
4、6%，急性和慢性清疡有一定的差别(P0.05)。因此，十二指肠球部清疡穿孔单纯缝合修补术后结合正规有效的内科治疗，预后良好。单线缝合修补仍可作为处理十二指肠球部责疡穿孔的主要手段。本组病例术前仅有20例(238%)接受过正规治疗。术后经过三月正规内科洽疗，83例中有79例(95.2%)溃疡完全愈合，仅3例(3.6%)需要继续服药。慢性溃疡愈合率也达到92.1%，与急性溃疡97.8%愈合率相近(P0.05)。经过1一5年的随访，本组83例溃疡复发率为30.1%，慢性溃疡复发率为44.7%，虽然比急性溃疡复发率高p0.05)。因此，本组十二指肠球部溃疡穿孔单纯缝合修补的效果是令人满意的。3.B-2
5、大部除术治疗二球部溃疡穿孔在本组穿孔超过12小时者12例，其中时间最长者达72小时，腹腔污染重，并在穿孔周围或其他部位形成脓苔者15例，术前有轻、中度休克者14例，以上病例手术均获成功。因此，我们主张将穿孔病人对手术的耐受能力进行综合评分(附表)使手术指征t化，便于术者掌握。根据此表，评分(7分者适应胃大部切除，7分者不适于胃大部分切除，可行空孔修补。但不能将评分绝对俊还要根据每个病人的具体情况灵活掌握.2腹腔镜胃十二指肠溃疡穿孔修补术全组43例患者均成功行腹腔镜穿孔修补术，术中无损伤及明显出血，手术时间在3090min之间，平均50min。术后给予禁食水、胃肠减压、补液、使用洛赛克制酸药及抗
6、感染对症治疗，术后35d胃肠功能恢复后拔除胃管，进流食。术后腹腔引流管引流量平均每日2080ml，于35d进食后拔除。术后住院36d，有2例因脐部戳孔被脓液污染而感染外，余病例切口均甲级愈合，无其他手术并发症，出院后均接受内科正规系统胃十二指肠溃疡用药本组治疗结果表明，腹腔镜胃十二指肠溃疡穿孔修补术，比传统手术有以下优点：手术视野大，可充分吸出膈下、盆腔的积液，防止可能发生膈下脓肿和腹腔残余感染；操作简单，安全可靠；患者创伤小，康复快，住院时间短；因操作轻柔，带有滑石粉的手套不进入腹腔，因而能最大限度地避免了腹腔粘连等并发症的发生。（2）3. 腹腔镜治疗十二指肠球部溃疡穿孔的临床应用张志强1,
7、尚龙华1,辛兴涛2,徐爱玉1,夏雨1,杨阳1,冯志等做的手术结果为 腹腔镜下修补手术较传统开腹修补手术在术胃肠功能恢复、手术时间等方面差异有显著性意义(P0.05)。所有患者术后随访,随访时间平均为12个月(618个月), 胃镜检查未见溃疡复发,术后无再穿孔、肠粘连、梗阻、等并发症。结论为腹腔镜下修补治疗十二指肠球部溃疡穿孔具有手术创伤小、痛苦轻、腹腔干扰小、不改变消化道、术后胃肠功能恢复快等显著优点,腹腔镜下修补治疗十二指肠球部溃疡穿孔能达到微创的目的。本组研究证实这一结果。因此,他个人认为腹腔镜下修补治疗十二指肠球部溃疡穿孔是一安全有效,能达到微创的手术,应该作为首选方法在临床上推广应用又
8、一组实验由王耀东邱福南何协林震田毅峰腹开展腹腔镜组修补手术时间平均59min，与开腹修补组的84min及胃大部切除组的204min相比，差异有非常显著性（p0.01）。腹腔镜手术后患者在12-24h内下床活动，仅1例患者术后使用镇痛药，而开腹修补组和胃大部切除组分别有11例和12例使用镇痛药，说明腹腔镜手术后切口疼痛较轻，明显优于开腹手术（p0.001）。术后胃肠功能恢复方面，腹腔镜组平均25h，而开腹修补和胃大部切除术组分别为56h和72h，差异有非常显著性（p0.001）；腹腔镜穿孔修补组患者术后未发现切口感染，而开腹修补组和胃大部切除术组分别有3例和2例；在住院时间方面腹腔镜修补组平均为
9、6h，与开腹手术组相比缩短了2d和4d，差异有非常显著性（p0.001）。4. 腹腔镜下迷走神经切断术治疗十二指肠球部溃疡（4） 手术时间1.0-4.5 h,平均2.5 h;本组18例手术中前8例手术时间均大于3 h,最后5例均在2 h以内。术中失血10-250 ml,本组患者无输血术后留置胃管12-16 h,24-36 h后开始进流食术后翌日能下床活动。本组患者术后恢复均顺利无术后并发症。术后3-5 d出院,平均住院4.2 d。组15例已随访0.7-6年(平均3.3年),其中11例溃疡症状消失,复查胃镜和上消化道钡餐X线影显示溃疡已愈合。3例术后临床症状减轻,但时还需口服药物治疗,胃镜检查示
10、溃疡缩小;3例1例6个月后又出现黑便,但出血程度较术前减轻且易于被药物控制。腹腔镜手术虽然只作很小的切口，却为术者提供了广阔的视野。开腹手术切口的长短受患者胖瘦、身体高矮等诸多因素影响。有时为扩大视野和便于操作，只能扩大切口，即使如此也常难以满足手术需要。腹腔镜手术则可为术者展现整个腹腔内的情况，使得我们能够仔细、清楚地观察腹腔各脏器有无其他病变；更重要的是能够比开腹手术更全面彻底地清腹腔，并且在各种体位下最大限度地清除十二指肠溃疡穿孔后漏出到腹腔内的消化液。在本组病例中我们发现部分病例腹腔内漏出液体大于B$I时，在胃底与左膈肌和盆底之间往往有较多液体存留。如不予以清洗，则造成术后发热，肠蠕动
11、恢复较慢，或形成腹腔、盆腔脓肿本组资料表明，腹腔镜溃疡穿孔修补术与开腹修补术相比，具有切口小、损伤少、术中视野广、腹腔灌洗彻底、术后疼痛轻、恢复快、术后并发症少等优点，是具有广泛应用前景的手术方式。但它并不意味着能够代替全部开腹手术17. Dubois F. World J Surg 2000;24(3): 270-276.18. Mayers TM. J Am Coll Surg1998; 186(1): 100-103.1单纯缝合修补十二指肠球部溃疡穿孔84例的治疗体会唐廷勇腹部外科1998年第11卷第5期2腹腔镜胃十二指肠溃疡穿孔修补术43例临床总结刘波，付建成中国保健医学研究版2007
12、年第15卷第16期3. B-2式溃疡穿孔55例体会 李新 王武 滨州学院学报 1996第19卷第4期4腹腔镜下迷走神经切断术治疗十二指肠球部溃疡18例报告陈道宾,梁爱琴 山西医科大学学报 2006年10月5微波经内镜治疗胃、十二指肠球部溃疡55例临床观察 俞生俞立农花金年于方灿乐婉娜人军医，6. 张志强1,尚龙华1,辛兴涛2,徐爱玉1,夏雨1,杨阳1,冯志腹腔镜治疗十二指肠球部溃疡穿孔的临床应用实用临床医学2009年第10卷第二期7. 腹腔镜与开腹手术治疗十二指肠球部溃疡穿孔的对照研究王耀东邱福南何协林震田毅峰 中国内镜杂志第7卷第2期2001年4月8. 2614例十二指肠球部溃疡的临床及胃镜
13、分析任权杨斌李国华聂玲中国消化内镜杂志2004年12月第21卷第六期9. 钱礼，主编.现代普通外科.第一版.浙江:浙江科学技术出版社，199311710. 吴孟超，仲剑平，主编.外科学新理论与新技术.第一版.上海:上海科技教育出版社，1996225.11. 林庚金，主编.消化病新概念.第一版.上海:上海医科大学出版社，1997.29.12. 宋维民.腹腔镜迷走神经切断术治疗十二指肠球部溃疡11例分析.中国误诊学杂志, 2008, 7(21): 5257-5258.13. 腹腔镜下一针法修补十二指肠球部溃疡穿孔35例居建明1王浩伟临床医学2009年10月第29卷第10期14. 陈忧康良性胃十二指肠溃疡急性穿孔不同手术方法的疗效比较EJ岭南现代临床外科，2009，(1)：2315董迎，崔华雷消化性溃疡穿孔诊断与治疗的最新进展J医学综述，2009，15(1)：5316. 手术治疗47例胃十二指肠溃疡急性穿孔临床分析刘世德医学信息2011年3月第24卷第3期
