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1、時間序列表格(Tabular Timeline)事件發生日期/ 時間事件補充資料正確執行差異或問題RCA工具腦力激盪異常事件/問題/議題:意見:RCA工具 無記名團體法(Nominal Group Technique)問題：意見記分總分ABCDEFGHRCA工具差異分析(Change Analysis)正常程序實際發生程序是否發生差異(Y /N)問題RCA工具 魚骨圖(Fishbone)病人因素個人因素溝通因素團隊及社交因素工作因素問題描述工作狀況因素教育訓練因素機構與政策因素設備與資源因素RCA工具5 Why 問題描述：Why?Why?Why?Why?Why?反應性屏障分析(REACTIVE
2、 BARRIER ANALYSIS)事件：(Hazard Realized)何種屏障屏障是否發 揮作用？(Y/N)如果沒有，為什麼？屏障如何影響結果前瞻性屏障分析(PROACTIVE BARRIER ANALYSIS)風險（點）目前的安全屏障屏障失敗的機會 高/中等/低如何改善改善所需費用負責部門或個人是否需要額外的安全屏障（Y/N）屏障失敗的機會 高/中等/低如何執行所需費用負責部門或個人RCA工具行動計畫根本原因改善行動改善層級（個人，部門，機構）執行者或部門執行時間所需資源成效評估標的完成簽章近端原因檢核表個人因素內容生理 一般健康狀況（如營養，飲食，運動，等） 生理疾病（如.視力問題，
3、藥物問題） 疲勞心理 壓力 特殊精神疾病（如憂鬱症） 心智問題（如藥物濫用，酒精依賴，疼痛） 動機（如厭倦，自滿，工作滿足感等） 認知問題（如缺乏注意力，分心，成見，等）社會 家庭/生活方式問題人格缺乏自信/自滿 群居性/互動性，獨居性避險性/冒險性團隊社交因素內容角色認同 Is there parity of un dersta nding 角色的定義是否清楚 角色的定義是否正確被了解領導統馭 臨床上的領導統馭關係是否有效 管理上的領導統馭關係是否有效 團隊領導者是否稱職權利義務是否清楚領導者是否受到尊崇支持及文化對於員工是否有良好的支持網絡 對於不良事件的團隊反應 對於爭端的團隊反應 對於
4、新人的團隊反應 團隊開明程度溝通因素內容語言溝通 語意清楚 聲量語調適當 使用正確用語 正確傳達給正確的人員 使用再確認技巧如覆誦書面溝通容易閱讀 所有必須之紀錄可即時取得 完整性 摘要正確傳送給所有團隊成員 適當傳達給正確的人員肢體溝通 肢體語言工作因素內容工作指引/標準作業 規範 即時更新/過時 容易取得（如需要時便可拿到”不易拿到/遺失 內容清楚容易了解/內容含糊不易了解合用容易遵循/不切實際執行困難決策輔助 是否容易得到決策輔助如決策支援系統，風險評估工具，資訊系 統等是否容易得到資深或專家的協助 是否容易取得flow charts和diagrams 資訊是否充足，如檢查結果，歷史資料
5、等流程或工作設計該設計是否讓員工容易適時完成 員工是否認同該設計每一個步驟是否都能正確執行教育訓練因素內容個人能力 知識技術 經驗 品質 熟練再評估督導關係是否有督導者督導者是否可適時提供協助 督導是否適當教育訓練可近性 在職訓練 危機訓練 團隊訓練核心能力訓練複習課程教育訓練適當性 目標 內涵 方式 時間設備資源因素內容顯示 正確的資訊 一致且清楚的資訊易讀的資訊適當的回饋機制 不受干擾完整性 良好的作業順序 大小適當值得信賴 有效的安全設計 良好的維護程式擺設 正確的擺放合於使用 正確收藏使用情形容易操作 使用手冊熟悉的設備 新進設備標準化工作條件因素內容行政管理因素 行政效率 病歷系統
6、處方系統行政系統之可信度硬體設計 辦公室設計如桌椅咼度、隱密性、反光設計、檔案管理設計、儲物 設計等 空間設計環境清潔 溫度 採光 噪音人力人員與病人數比工作負荷評估領導統馭 臨時人員人員流動率工作負荷與工作 時數輪班情況 工作時間中之小憩人員與病人數比 加班情形休閒活動時間因素 因系統因素導致延遲 時間壓力機構及政策因素內容組織架構 官僚架構權責關係 臨床與行政管理關係優先性 安全 外部評鑑財務外部風險 外包人員（合約關係）或合作廠商 租借設備安全文化 安全與效率間的平衡遵從度 合約內容領導統馭（如對安全之承諾） 開放文化病人因素內容臨床條件原本之合併症 疾病複雜程度疾病嚴重度 疾病可治療度
7、社會因素文化/宗教信仰 生活型態（吸煙/酗酒/藥物/食物） 語言 生活適應情況支持網絡生理條件 生理狀況-營養失調，睡眠問題等心智/心理因素動機 壓力 精神疾患創傷後症候群人際關係醫病關係病友間關係 家庭關係異常事件決策樹可針對每一個牽涉的個人做以下的判斷開始刻意傷害檢視能力檢視情境檢視該行為是否為蓄意？NO是否有健康上的問題或藥物 濫用的情形？NO行為是否偏離已有的安全規 範或標準作業程序？NO是否有任何其他的人員在類 似情境下犯同樣的行為？YES是否故意要造成不好的結果？是否存在已知的疾病？YES安全作業規範或標準作業程 序書是否正確、谷易取得、 執行、且常規使用？在教育訓練或督導上是否有 任何缺失？NOri iNOYESYESYESNOYESYESNO送獎懲委員會考慮停職、調職、或轉介職業健康評估*考慮調整職務、 轉介職業健康評估、 或離職rV-TYES厂是否有證據顯示採取了不被接受的危險行為？1NO考慮加強訓練、改善督導程 度、或適當調整職務YEShICNO是否有任何補救措施 或可避免發生的狀況？NOYES考慮送獎懲委員會、停 職、適當調整職務、或轉 介職業健康評估系統的問題
