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附表 21医疗机构诊疗科目设置申请书被申请机关:潍坊市卫生局设置单位（人）：诸城市妇幼保健院联系人：王秀强地址：诸城市东关大街343号联系方式：申请 诊疗 科目口腔科拟设置情况人员医师人员数2高级职称人中级职称2人护士人员数3高级职称人中级职称人其他人员数1咼级咼级人中级职称人房屋建筑面积61.41平方米使用面积52.2平方米床位（牙椅）数2设施 设 备牙椅2把，口腔内窥镜2台，消毒锅1台，数字牙片机1 台，根管测量仪1台，登士柏光固化机1台，超声波清 洗器1台，手机注油机1台，封口袋1台，无痛局麻仪1 台，超声波洁牙机1台，专 业 技 术口腔内科、口腔外科、口腔修复、口腔正畸、口腔预防。口腔保健提交文件目录：1诸城市妇幼保健院申请文件；2、诸城市卫生局同意设置的正式文件；3、设置可行性研究报告（含拟设诊疗科目人员、房屋、 设施设备、床位及技术等详细情况）；4拟设诊疗科目业务用房建筑设计平面图；5、医疗机构执业许可许可证副本复印件。设置单位（人）：（章）年月日填写说明：1.被申请机关：填写设置审批机关；2.设置单位（人）：填写拟设诊疗科目的医疗机构；3.地址：填写医疗机构的法定地址；4.诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目；5.床位（牙椅）：填写拟设诊疗科目床位数、牙椅数； 6.提交文件目录：按照潍坊市卫生局规定内容及顺序填写。正反面打印）潍坊市卫生局制
