三级综合医院评审

《三级综合医院评审》由会员分享，可在线阅读，更多相关《三级综合医院评审（8页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。

1、人事科评审细则支撑材料解析评审条款等级条款细则支撑材料（参考）1.3.1.1 （院办）将对口支援县医院和乡镇 卫生院（以下简称受援医 院）及支援社区卫生服务工 作纳入院长目标责任制与 医院年度工作计划，有实施 方案，专人负责。（）【C】4.参与支援下级医院服务纳入各级人员晋升考评内容。（人事科）4在晋升方案中体现（见医院红 头文件或并入实施方案）。1.3.2.1 （科教科） 承担政府分配的为社区、农 村培养人才的指令性任务， 制定相关的制度、培训方 案，并有具体措施予以保 障。【C】3有“医师晋升主治或副主任医师职称前到农村累计服务一年”的明确 规定。4.到农村服务医师人数占符合晋升条件人数比

2、例60%。3.医师晋升管理规定（见红头文 件或并入实施方案）。【B】符合“C”，并3.到农村服务医师人数占符合晋升条件人数比例70%。3.提供下乡医师与总医师人数 （列出比例【A】符合“B”，并1.到农村服务医师人数占符合晋升条件人数比例90%。1提供下乡医师与晋升医师人数 （列出比例）。2.7.3.1 （党办、医纠办） 根据患者和员工的投诉，持 续改进医疗服务。【B】符合“C”，并将投诉与绩效考核、医师考核和职能部门工作评价相结合。（人事科、财 务科）投诉管理措施（或在绩效考核办 法、员工年度考核及职能部门工 作评价中体现），相关部门提供落 实管理措施的原始资料。4.5.8.2 （人事科）医

3、护人员配备符合要求，人 员梯队结构合理。【C】1.医师人数与床位数之比应不低于0.3 ： 1。1新生儿科医师、护士人员姓名、 职称等一览表；2.由具有3年以上新生儿专业工作经验并具备儿科副高以上专业技术职 务任职资格的医师担任负责人。2.医院文件，新生儿科床位设置;3.护理人员人数与床位数之比应不低于0.6 ： 1。（护理部）3护理人员一览表，比例4.由具备主管护师以上专业技术职务任职资格且有2年以上新生儿护理 工作经验的护理人员担任负责人。4负责人任职资格材料5护士对新生儿的护理实行责任制。（护理部）5.新生儿科护理责任管理制度， 排班表。【B】符合“C”，并人员梯队结构合理。【A】符合“B

4、”并有人员应急调配机制，满足临床应急需求。科室人员调配方案4.9.1.1.2 （医务科） 重症医学床位设置与人力 资源配置符合重症医学科 建设与管理指南（试行） 的基本要求【C】1.重症医学床位占医院总床位的2%5%。1.床位数，比例；2.医师人数与床位数之比不低于0.8 ： 1,护士人数与床位数之比不低于2.5-3 : 1。2医师与护理数量、床位数，医 护人员一览表；3保持适宜的床位使用率，每天至少应保留1张空床以备应急使用。3.适宜的床位使用率；4医护人员经过专业培训，掌握重症医学的基本技能要求，具备独立工 作能力。4培训考核记录，现场查看。【B】符合“C”，并1.重症医学床位占医院总床位

5、的大于5%且小于8%。1.床位比；2科主任具有副高级专业技术职务任职资格（人事科）2科主任任职资格证书；3护士长具有中级以上专业技术职务任职资格。（人事科）3护士长任职资格证书。【A】符合“B”，并1重症医学床位占医院总床位的比例达到8%。（医务科）1.床位比；2科主任具有主任医师资格。（人事科）2、科主任任职资格4.15.1.3 （药剂科、人事科） 根据医院功能任务及规模， 配备药学专业技术人员，岗 位职责明确。【C】1.药学专业技术人员满足工作需要，按有关规定取得相应药学专业技术 职务任职资格。（人事科01.2药学专业技术人员一览表，任 职资格、职责；2各级药学专业技术人员职责明确。（药剂

6、科）3有药学专业技术人员培养、考核和管理相关规定。（药剂科）3药学专业技术人员培养、考核 和管理规定；（药剂科）4.各级药学人员熟悉并履行本岗位职责。4访谈【B】符合“C”，并1.人才梯队合理，具有高等医药院校临床药学专业或者药学专业全日制 本科毕业以上学历的，应当不低于药学专业技术人员的30%。1见C及1；2临床药师具有高等学校临床药学专业或药学专业本科以上学历，经过 规范化培训，不少于5名。2规范化培训相关资料；3.药学专业技术人员参加毕业后规范化培训和继续医学教育，符合相关 规定，作为考核、晋升、聘任的条件之一。3人事科相关文件；4.药学部门负责人应是学科带头人，具有高等学校药学专业或者

7、临床药 学专业本科以上学历，及本专业高级技术职务任职资格。4负责人学历证书资格证书【A】符合“B”，并1. 药学专业技术人员不少于本机构卫生专业技术人员的8%。2. 落实人才梯队建设。具有副高级以上药学专业技术职务任职资格的， 应当不低于13%，教学医院应当不低于15%。1.2.见人员一览表；3.能承担相关的临床药学教育和药物临床应用研究任务。4.17.2.1病理科的人员配 备和岗位设置应满足工作 需要，岗位职责明确。【C】病理科的人员配置合理，满足工作需要，有各级各类人员岗位职责。人员一览表，职责【B】符合“C”，并相关人员知晓并履行本岗位工作职责。提问【A】符合“B”，并病理科医师按照每百

8、张病床1-2人配备，技术人员和辅助人员按照与医 师1： 1的比例配备。床位数、人员一览表4. 19. 2. 2输血科人员结构、房屋设施 和仪器设备均符合规定要 求。【C】2.输血科主任应具有高级专业技术职称资格，从事输血技术工作五年以 上，有丰富的输血相关专业知识及管理能力。2.科主任职称资格证书；4.25.2.1 （放疗科、人事科） 根据需求配备相应的资质 专业技术人员，结构合理。【C】1.专业技术人员配备符合医院功能定位，有适量合格的临床放射肿瘤医 师、临床放射物理师、放射治疗技师、维修工程人员、放射治疗护理人 员等人员配备，有相应的资质，满足工作需要。人员一览表；资质证明。【B】符合“C

9、”，并主管部门对人员的配备及资质，有定期检查与考核，保障临床需求。监管记录；考核记录【A】符合“B”，并专业技术人员配合理，满足临床需求，并形成人才梯队。人员一览表；人才配备分析报告4.27.1.1 （人事科、医务 科）按照医疗机构病历管理规 定等有关法规、规范的要 求，设置病案科，由具备专 门资质的人员负责病案质 量管理与持续改进工作。配 设相应的设施、设备与人员 梯队。【C】1设置病案科。2配置病案管理人员满足工作需要，形成梯队，非相关专业的人员50%。2.工作人员一览表；3有从事医疗或管理高级职称的人员负责病案科（室）。3医院任命文件，人员资质档案4配设计算机系统等相应的设施、设备。4.

10、实地查看【B】符合“C”，并高、中、初级人员结构梯队满足医院需求。工作人员一览表【A】符合“B”，并1有从事医疗或管理高级职称，且从事病案管理五年以上的人员负责病 案科（室）。1.主任任职资格2.非相关专业的人员应不高于20%。2.工作人员一览表。5.2.1.3 （护理部）有聘用护理人员资质、岗位 技术能力及要求、薪酬的相 关制度规定和具体执行方 案，并有执行记录。【C】1有聘用护理人员的资质、岗位技术能力及要求。1聘用护理人员管理规定；2有薪酬的相关制度、规定和具体执行方案。2.聘用护理人员薪酬方案；3聘用护理人员知晓本岗位资质与履职要求。3.提问。【B】符合“C”，并1有相关职能部门及用人

11、科室共同管理的用人机制。1考聘方案、聘用合同、考核记 录等；2聘用护理人员符合相关聘用的要求。2.聘用护理人员一览表。【A】符合“B”，并聘用护理人员对薪酬制度满意程度较高。满意度调查，现场访谈。5.2.1.4 （护理部、财务科、 人事科）有全院护理人员的人员名 册、薪酬、享有福利待遇、 参加社会保险等信息，落实 同工同酬。薪酬向临床一线【C】1有保障护理人员实行同工同酬，并享有相同的福利待遇和社会保险（医 疗、养老、失业保险）的制度。1护理人员薪酬及福利待遇、社 会保险制度；2护理人员每年离职率10%。2护理人员离职记录。【B】符合“C”，并落实不同用工形式的护理人员同工同酬、享有同等福利待

12、遇、社会保险 等待遇。工资单和关键冈位倾斜，体现多劳 多得，优绩优酬。【A】符合“B”，并1护理人员对薪酬和福利待遇满意程度较高。1满意度调查；2护理人员每年离职率5%o2见护理人员离职记录。5.2.3.1 （护理部）根据收住患者特点、护理等 级比例、床位使用率，合理 配置人力资源。【C】1护理人员人力资源配备与医院的功能、任务及规模一致。（1）临床一线护理人员占护理人员总数95%。（2）病房护理人员总数与实际床位比0.4 ： 1。（3）ICU护士与实际床位之比不低于2.5-3 : 1。（4 ）手术室护士与手术间之比不低于3 ： 1。1.提供相关数据；2有护理岗位说明书，包括工作任务和任职条件

13、，有实例可查。2护理岗位说明书（对应实例）；3.护理人员专业技术职称聘任符合医院聘任制度规定。3医院聘任制度，护理人员聘任 资料。【B】符合“C”，并1病房护理人员总数与实际床位比不低于0.5 : 1 （床位使用率93%）O1相关数据资料；2病房护理人员总数与实际床位比不低于0.6 : 1（床位使用率96%，平 均住院日小于10天）。2相关数据资料；3.基于护理工作量配置护理人员。3见护理人力资源配置原则。【A】符合“B”，并能够依据专业特点，合理配置护理人力资源，效果良好。督导改进记录5.2.4.1 （护理部、财务科） 建立基于护理工作量、质 量、患者满意度、护理难度 及技术要求的绩效考核办

14、 法与评优、晋升、薪酬挂钩。【C】1有基于护理工作量、质量、患者满意度、护理难度及技术要求绩效考 核方案。1.护理人员绩效考核方案；2.绩效考核方案制定应充分征求护理人员意见。2征求意见记录。【B】符合“C”，并1绩效考核方案能够通过多种途径方便护理人员查询，知晓率80%o1院内文件、院内网；培训记录; 访谈；2绩效考核结果与评优、晋升、薪酬挂钩。（人事科、财务科）2见绩效考核方案，实例。【A】符合“B”，并绩效考核方案能够体现优劳优得，多劳多得，调动护理人员积极性。见绩效考核方案；绩效考核记录;6.1.2.2 （院办、医务科、 人事科）医院开展法律法规教育，有 教育评价。【C】1有法律法规培训计划、课程安排及相关资料。1培训方案；2.每年至少开展2次法律法规全员培训。2.培训记录；3新员工经卫生法律法规培训，考核合格后方可上岗。（人事科）3.考核记录。【B】符合“C”，并1进行培训教育评价，提高培训效果。1.监管评价记录；2.员工对岗位相关的常用法律法规知晓率90%。2提问。【A】符合“B”，员工对岗位相关的常用法律法规知晓率100%。提问6.2.2.3 （院办、人事科） 加强管理部门的效能建设， 实行