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1、附件1 医疗机构综合监督检查表一（公共卫生开展状况)单位名称： 医院级别: 法人代表: 联系电话: 检查项目检查内容检查成果组织管理公共卫生科或防保组有 无专职人员有 无配备专职人员共 人,具有执业资格的 人，其中,避免医学专业本科及以上学历 人有关培训、考核有 无通过县级以上卫生行政部门培训、考核合格的 人必备办公设备 有 无电脑（ )打印机( ）网络(）电话( )资料档案柜(）工作开展状况疾病记录与分析疾病记录有 无 按年、季、月、周、日进行记录疾病谱分析有 无传染病疾病谱分析:(按年、季、月、周、日分析)非传染病疾病谱分析:（按年、季、月、周、日分析)传染病诊疗管理传染病疫情报告和管理制
2、度有 无疫情报告管理部门及专职报告人员有 无传染病报告、报告卡信息审核和疫情自查有 无传染病预检、分诊制度有 无医疗机构门诊进入处和挂号处预检分诊明显标记有 无传染病分诊点有 无二级以上综合医院设立感染性疾病科有 无发热门诊有 无肠道门诊有 无传染病哨点监测医院按规定开展监测工作是 否免疫预防县级以上医疗机构配合疾控机构做疑似避免接种异常反映的监测和报告是 否 4小时内报告率 建立健全疫苗领发、使用登记并保存是 否疫苗管理符合规定是 否承当地段避免接种任务并实行接种任务是 否承当地段避免接种任务城乡医疗卫生机构设立避免接种门诊有 无避免接种单位具有资质证书是 否避免接种人员持有执业资格证书是
3、否接种单位对居住在其责任区域内需要接种第一类疫苗的受种者的接种率达到国家免疫规划规定。是 否对外地流动至本地小朋友的国家免疫规划疫苗进行接种。重大传染病的专病管理结核病专病管理是 否艾滋病专病管理是 否鼠疫专病管理是 否急性弛缓性麻痹(AP）病专病管理是 否医院感染避免控制医院感染管理工作制度有 无按规定开展消毒与灭菌效果检测是 否消毒药械、一次性医疗器械和器具建立并执行进货检查验收制度是 否一次性医疗用品、污水、污物、医疗废弃物按规定进行无害化解决是 否医院感染事件按规定报告和解决是 否死因监测医院死亡登记报告管理制度有 无定期自查是 否对死亡因素按照ICD-10 进行编码,选择对的的主线死
4、因，并通过网络上报，尚不具有网络直报条件的单位应将死亡医学证明书按规定期限送交县级疾病避免控制机构是 否死亡病例报告率 %，主线死因报告率 职业病管理医疗机构获得职业健康检查资质/职业病诊断资质是 否 依法上报职业病(涉及尘肺病、急性职业中毒和农村农药中毒）是 否急性职业病报告和急性农药中毒报告是 否首诊的医疗卫生机构负责填报职业病报告卡（限于急性职业病）和(或）农药中毒报告卡（限于急性农药中毒)职业病网络直报均登陆健康危害因素信息监测系统报告是 否报告率 放射安全防护新安装、维修或更换放射诊断设备的重要部件后，进行质控检测和防护检测。是 否每年至少进行一次状态检测是 否医疗机构对放射诊断工作
5、人员进行健康检查和健康教育培训健康检查(）岗前( ）在岗（ )离岗( ）知识培训 ( )、建立健康管理档案（ ）监测个人剂量( ） 每1-2年进行一次检查和培训是 否突发公共卫生事件管理医务人员发现传染病疫情爆发、流行及突发不明因素疾病时进行网络直报是 否报告时限为 小时定期对群体不明因素疾病进行病例分析和总结是 否分析和总结周期为（每年、季、月、周）配合疾病避免控制人员开展流行病学调查、样品采集、病人的隔离治疗、密切接触者的追踪、医学观测是 否对医疗机构医学检查和临床研究中分离的传染病病原、感染性标本按规定进行管理是 否医疗卫生机构未建立公共卫生科开展疾病谱分析工作因素 否拟建立公共卫生科开
6、展疾病谱分析工作具体时间（年、月、日)陪伴人员: 监督人员： 监督时间： 年 月 日 附件2 医疗机构综合监督检查表二(健康征询）单位名称： 医院级别: 法人代表： 联系电话： 项目检查内容检查成果组织管理独立设立健康征询门诊是 否下发文献并正式挂牌成立( ）健康征询门诊工作制度有 无健康征询门诊工作职责有 无配备有专职人员，共 人是 否至少配备名中级职称以上医师是 否健康咨询内容常用病是 否疾病防治是 否睡眠、饮食、运动、保健常识、营养等是 否心理健康是 否就医指南是 否科室简介、专家和名医简介等是 否科室简介、专家和名医简介等是 否设立健康宣传专栏是 否医疗机构未建立健康征询门诊的因素拟建
7、立健康征询门诊开展征询服务工作具体时间（年、月、日)陪伴人员： 监督人员： 监督时间： 年 月 日附件3 医疗机构综合监督检查表三（医疗服务质量管理）单位名称: 医院级别： 法人代表: 联系电话： 项目检查内容检查成果四个排队抗菌素使用量排队分析制度有 无 排队 分析对抗生素使用量最高人员与否采用控制措施是 否 （另附提交解决材料)药物使用量排队及分析制度有 无 排队 分析 对药物使用量最高人员与否采用控制措施是 否 (另附提交解决材料)住院自费比例排队及分析制度有 无 排队 分析青霉素在抗菌素应用中所占的比例及分析有 无 比例 分析医疗质量安全管理单病种限价制度有 无 病种：违背诊断技术规程
8、责任追究制度有 无医疗事故月分析会制度有 无 与否每月都执行是 否 医疗事故、重大差错报告制度是 否索取年内报告材料复印件三级查房制度有 无 与否执行院长行政查房制度是 否药剂师查房制度有 无处方权管理是 否 处方权监护、限制、取消是 否 是则另附具体材料院务公开状况（向社会、向患者、向职工）是 否中医发展中医师查房制度是 否 西医科室邀请中医师查房是 否西医科室中药使用比例 %西医科室患者到中医科做康复治疗是 否 设立中药房，中药饮片品目数量是 否 数量不少于 种设立中药煎药房是 否设立中医科(不少于总床位5)是否 中医科床位张，占总床位 %开展“西学中”活动是 否 参与“西学中” 人次人才
9、建设人才建设筹划实行状况有 无 年进修 人次,其中：国(境）外进修 人次省 外 进 修 人次对 口 进 修 人次医德医风建设开展警示教育是 否 上年度观看警示教育片 次, 人次与否开展有奖举报是 否 提交举报奖励文献复印件医务人员不良执业行为积分公示制度有 无每月在专栏发布医护人员不良执业行为积分;发布解决成果;发布时间 天不良业绩备案状况是 否陪伴人员: 监督人员: 监督时间： 年 月 日附件4 医疗机构综合监督检查表四(依法执业)单位名称： 医院级别: 法人代表： 联系电话: 项 目检查内容及方式记分医疗机构执业许可证检查正、副本。无证扣分；转让、出借医疗机构执业许可证，或借用、冒用其她医
10、疗机构名义从事诊断活动扣分；医疗机构执业许可证正本未按照规定悬挂在醒目位置的扣2分放射诊断许可证母婴保健技术服务执业许可证大型医用设备配备许可证医疗机构制剂许可证许可证与否按期校验按期校验,未按期校验扣8分医师资格证、执业证查医师资格证、医师执业证，使用1名非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作(含未获得相应资格证的医学生独立从事医疗工作)扣8分;名医师未注册，使用一名卫生技术人员从事本专业以外诊断活动的，使用一名执业助理医师独立从事诊断活动的(乡镇卫生院除外)扣6分;1名医师未按注册的执业地点执业扣2分。护士资格证、执业证1名护士无资格证书扣分，1名护士未按期注册登记扣4分,1名护士未注册扣6分诊断项目有无超范畴按审批科目执业，超范畴开展诊断活动扣8分,未经卫生行政部门准入擅自开展特殊临床诊断项目（器官移植、介入手术、试管婴儿等)和新技术、专项技术扣10分;将科室或者房屋承包、出租，并以该医疗机构名义开展诊断活动的;扣8分备注：母婴保健技术服务执业许可证、大型医用设备配备许可证、医疗机构制剂许可证容许合理缺项。陪伴人员： 监督人员： 监督时间： 年 月 日附件 医疗机构综合监督检查表五姓 名医师执业证书注册范畴与执业范畴一致助理医师单独执业备 注
