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1、第一部分 第一幕某日急诊室来了一位15岁女性患者，她2天前出现纳差，中午持续出现恶心、呕吐，呕吐为胃内容物，伴轻度腹痛、腹泻。因为一整天都在呕吐，没吃东西，家长很担心，就送来急诊。恶心(nausea)：上腹部不适，紧迫欲吐的感觉，可伴有迷走神经兴奋的症状。呕吐(vomiting)：指通过胃的强烈收缩迫使胃或部分小肠的内容物，经食管、口腔而排出体外的现象。恶心呕吐的常见病因反射性呕吐：咽部受到刺激 食管、胃十二指肠疾病 肠道疾病 肝胆胰疾病 腹膜及肠系膜疾病 其他疾病中枢性呕吐：中枢神经系统疾病：颅内感染；脑血管疾病；颅脑损伤；癫痫 全身性疾病：尿毒症、糖尿病酮症酸中毒等 药物：某些抗生素、抗癌
2、药等 中毒：乙醇、CO中毒、有机磷农药中毒神经性呕吐：指一组自发或故意诱发反复呕吐的心理障碍。如胃神经症、神经性厌食、癔症不影响进食和食欲；常与心情不愉快、心理紧张、压力有关；无器质性病变前庭障碍性呕吐：迷路炎、梅尼埃病、晕动病 伴有眩晕、视物旋转、眼球震颤、听力障碍等恶心呕吐的发生机制呕吐可分为三个阶段：恶心：胃张力和蠕动减弱 十二指肠张力增强干呕：胃上部放松而胃窦部短暂收缩呕吐：胃窦部持续收缩，贲门开放，腹肌收缩，腹压增加胃内容物从胃返流排除体外神经反射中枢：接受来自消化道、大脑皮层、内耳前庭、冠状动脉、以及化学感受器触发带的传入冲动，直接支配呕吐动作化学感受器触发带：接受外来的化学物质或
3、药物与内生代谢产物的刺激，并由此发出神经冲动呕吐中枢 呕吐恶心呕吐的临床表现呕吐的起病方式发作的诱因呕吐的时间晨起呕吐：早孕、尿毒症、FD、鼻窦炎；进食后、夜晚或凌晨：幽门梗阻；呕吐与进食的关系进食过程中或餐后即刻呕吐为精神性或幽门管溃疡；延迟性呕吐提示胃张力下降或胃排空延迟；餐后较长时间或数餐后呕吐提示有幽门梗阻；餐后近期发生、集体发病提示食物中毒。呕吐的特点进食后即刻呕吐，恶心很轻或无，营养状态不受影响提示神经性呕吐；喷射状呕吐提示颅内高压性疾病呕吐物的性质带发酵、腐败气味提示胃潴留带粪臭味提示低位小肠梗阻含胆汁说明梗阻在十二指肠乳头以上含有大量酸性液体提示胃泌素瘤或溃疡无酸味者提示贲门狭
4、窄或贲门失迟缓症加重与缓解的因素诊治情况伴随症状伴腹痛、腹泻伴右上腹痛、发热、寒战或黄疸者伴头痛及喷射性呕吐伴眩晕、眼球震颤抗癌药物、抗菌药物已婚育龄妇女腹泻的常见病因急性腹泻：肠道疾病：溃结、 感染、急性克隆病全身性感染：伤寒、败血症急性中毒：河豚鱼、鱼胆其他：甲亢、过敏性紫癜、变态反应肠炎慢性腹泻：消化系统疾病：胃部疾病、肠道疾病、肠道非感染性病、肠肿瘤、胰腺疾病、肝胆疾病 全身性疾病：内分泌、代谢病药物副作用神经功能紊乱SLE、尿毒症 腹泻的发生机制分泌性腹泻：胃肠黏膜分泌过多的液体所引起肠黏膜组织学基本正常 肠液与血浆的渗透压相同粪呈水样、量大、无脓血禁食不减轻或加重腹泻渗透性腹泻：由
5、肠内容物渗透压增高，阻碍肠内水分与电解质的吸收而引起禁食或停药后腹泻停止肠腔内渗透压超过血浆渗透压粪便中含有大量未经消化或吸收的食物或药物吸收不良性腹泻：由肠黏膜的吸收面积减少或吸收障碍所引起禁食可减轻腹泻肠内容物由未吸收的电解质和食物成分组成，渗透压较高肠蠕动增加性腹泻：肠蠕动加快，肠内容物过快通过肠腔粪便稀烂或水样，无渗出物腹泻伴有肠鸣音亢进和腹痛渗出性腹泻：由黏膜炎症、溃疡、浸润性病变致血浆、粘液脓血渗出粪便含有渗出液和血腹泻和全身症状、体征的严重程度取决于肠受损程度腹泻的临床表现起病与病程次数与粪便性质腹泻与腹痛关系化验X线及结肠镜检查腹泻的伴随症状发热里急后重明显消瘦皮疹、皮下出血关
6、节痛、关节肿胀腹部包块重度失水对症治疗恶心和呕吐是机体的一种防御性反射活动，可将食入胃内的有害物质排出体外，从而起到保护性作用。但实际上很多呕吐并非是由摄人有害物质引起，而且频繁和剧烈的呕吐可引起失水、电解质紊乱、酸碱平衡失调、营养障碍等情况。1.体格检查：注意血压、呼吸气味、腹部有无压痛、反跳痛、胃肠蠕动波与肠型、腹块、肠鸣音、振水音等。必要时做神经系统、前庭神经功能与眼科检查等。2.病史检查：注意呕吐发生的时间、呕吐胃内容物的性质和量，以往有无同样发作史，与进食、饮酒、药物、精神刺激的关系。有无恶心、腹痛、腹泻与便秘，头晕、眩晕等症状。3.其他检查：根据患者病情，可选择进行血常规、尿常规、
7、尿酮体、血糖、电解质系列、血气分析、尿素氮、脑脊液常规、呕吐液的毒理学分析等。有指征时，做腹部X线透视或平片、胃肠钡餐造影、纤维胃十二指肠镜、心电图、腹部或脑部B型超声、CT或磁共振、脑血管造影等。1. 充分休息，坐位或侧卧体位，防止呕吐物堵塞气道，呕吐后及时清洗口腔。2. 胃肠减压3. 监测失水征象：液体摄入量和呕吐液量；皮肤弹性减低；有无眼眶凹陷；尿量减少及尿比重增高；烦躁神志不清以致昏迷。4. 补充血容量，低血容量会致心动过速、呼吸急促，血压下降，特别是体位性低血压；警惕低钾；未禁食者，可少量多次口服补液，眼中频繁呕吐予以禁食，静脉补液。5. 饮食与营养：提供足够的热量与水分；清淡易消化
8、的食物；避免辛辣、油腻刺激饮食；忌产气食物；少食多餐；进食前后漱口，促进食欲 6. 药物治疗：胃肠促动力药（抑制胃肠逆蠕动，恢复正常蠕动而抑制呕吐反应） 多潘立酮 西沙比利中枢性镇吐药（作用于延脑催吐化学敏感区，还可加强胃和十二指肠的蠕动）甲氧氯普胺（直接抑制呕吐中枢）氯丙嗪 晕动症无效抗组胺药（主要治疗晕动症引起的恶心呕吐）苯海拉明维生素B6 减轻抗癌药或放射治疗引起的恶心呕吐，也可用于妊娠呕吐7. 并发症治疗：低钾血症口服钾，成人预防剂量为10 氯化钾3040ml/d，口服为肠道反应者，可用枸橼酸钾，不能口服或缺钾严重的病人可行静脉输注。低血容量性休克一般处理：头低脚高位，不搬动，适当保暖
9、 保持呼吸有效通气量：开放气道，必要时采用氧疗 确保输液通道 快速补充血容量：一般用生理盐水或葡萄糖盐水 纠正酸碱水电解质紊乱鉴别诊断1.急性感染 急性胃肠炎有许多病因，常见有细菌感染、病毒感染、化学性和物理性刺激、过敏因素和应激因素作用等，其中急性非伤寒性沙门菌感染是呕吐的常见原因。急性胃肠炎所引起的呕吐常伴有发热、头痛、肌痛、腹痛、腹泻等。另外，恶心呕吐也是急性病毒性肝炎的前驱症状。某些病毒感染可引起流行性呕吐，其主要的临床特征有：突然出现频繁的恶心呕吐，多见于早晨发生，常伴有头晕、头痛、肌肉酸痛、出汗等。该病恢复较快，通常10天左右呕吐停止，但3周后有可能复发。2.脏器疼痛所致恶心呕吐
10、属反射性呕吐，如急性肠梗阻、胆管结石、输尿管结石、肠扭转、卵巢囊肿扭转等。急性内脏炎症(阑尾炎、胰腺炎、胆囊炎、憩室炎、腹膜炎、重症克罗恩病及溃疡性结肠炎等)常伴有恶心呕吐，患者多有相应的体征，如腹肌紧张、压痛、反跳痛，肠鸣音变化等。实验室检查可见白细胞升高，有的患者血清淀粉酶升高(胰腺炎)或胆红素升高(胆石症)。3.机械性梗阻(1)幽门梗阻：急性幽门管或十二指肠壶腹溃疡可使幽门充血水肿、括约肌痉挛引起幽门梗阻，表现为恶心、呕吐、腹痛。呕吐常于进食后34h发生，呕吐后腹痛缓解。经抗溃疡治疗及控制饮食后，恶心、呕吐症状可消失。慢性十二指肠溃疡瘢痕引起的幽门梗阻表现为进食后上腹部饱胀感，迟发性呕吐
11、，呕吐物量大、酸臭，可含隔夜食物。上腹部可见扩张的胃型和蠕动波并可闻及振水声。胃窦幽门区晚期肿瘤也可引起幽门梗阻，表现为恶心呕吐、食欲不振、贫血、消瘦、乏力、上腹疼痛等。(2)十二指肠压迫或狭窄：引起十二指肠狭窄的病变有十二指肠癌、克罗恩病、肠结核等，引起腔外压迫的疾病有胰头、胰体癌及肠系膜上动脉压迫综合征。 这类呕吐的特点是餐后迟发性呕吐，伴有上腹部饱胀不适，有时伴有上腹部痉挛性疼痛，呕吐物中常含胆汁，呕吐后腹部症状迅速缓解。肠系膜上动脉压迫综合征多 发生于近期消瘦、卧床、脊柱前凸患者，前倾位或胸膝位时呕吐可消失，胃肠造影示十二指肠水平部中线右侧呈垂直性锐性截断，胃及近端十二指肠扩张，患者有
12、时 需作松解或短路手术。(3)肠梗阻：肠腔的肿瘤、结核及克罗恩病等，或肠外粘连压迫均可引起肠道排空障碍，导致肠梗阻。常表现为腹痛、腹胀、恶心呕吐和肛门停止排便排气，呕吐反复发作较剧烈。早期呕吐为食物、胃液或胆汁，之后呕吐物呈棕色或浅绿色，晚期呈粪质样，带恶臭味。呕吐后腹痛常无明显减轻。检查可见肠型，压痛明显，可扪及包块，肠鸣音亢进。结合腹部X线平片等检查，可作出诊断。4.内分泌或代谢性疾病 许多内分泌疾病可出现恶心呕吐，如胃轻瘫、结缔组织病性甲亢危象、甲低危象、垂体肾上肾危象、糖尿病酸中毒等。恶心呕吐可是少数甲状腺功能亢进症患者早期的主要症状，低钠血症可以反射性的引起恶心呕吐。另外，恶心呕吐常
13、出现于尿毒症的早期，伴有食欲减退、呃逆、腹泻等消化道症状。根据各种疾病的临床特征及辅助检查，可明确恶心呕吐的病因。5.药物性呕吐 药物是引起恶心、呕吐的最常见原因之一。药物和(或)其代谢产物，一方面可通过刺激CTZ受体(如多巴胺受体)，由此产生冲动并传导至呕吐中枢，引起恶心 呕吐，如化疗药物、麻醉药物、洋地黄类药物等;另一方面可刺激胃肠道，使胃肠道神经兴奋，并发出冲动传入呕吐中枢，引起呕吐中枢兴奋，出现恶心呕吐，如部 分化疗药物、非甾体抗炎药及某些抗生素等。6.中枢神经系统疾病 脑血管病、颈椎病及各种原因所致的颅内压增高均可引起恶心、呕吐。(1)脑血管病：常见疾病有偏头痛和椎基底动脉供血不足。
14、偏头痛可能与5-羟色胺、缓激肽等血管活性物质引起血管运动障碍有关，常见的诱因有情绪激动、失眠、饮酒及过量吸烟等。主要临床表现为阵发性单侧头痛，呕吐常呈喷射状，呕吐胃内容物，呕吐后头痛可减轻，还伴有面色苍白、出冷汗、视觉改变及嗜睡等症状，应用麦角衍生物制剂可迅速缓解症状。椎-基底动脉供血不足也可出现恶心呕吐，且有眩晕、视力障碍、共济失调、头痛、意识障碍等表现。(2)颅内压增高：脑血管破裂或阻塞、中枢神经系统感染(如急性脑炎、脑膜炎) 和颅内肿瘤均可引起颅内压增高出现呕吐，其特点为呕吐前常无恶心或轻微恶心，呕吐呈喷射状与饮食无关，呕吐物多为胃内容物，常伴有剧烈头痛和不同程度的意 识障碍，呕吐后头痛减轻不明显;脑血管意外常出现剧烈头痛、呕吐、意识障碍、偏瘫等;颅内感染者除头痛、呕吐外，还伴有畏寒、发热，严重者可出现休克;脑肿瘤的呕吐常在头痛剧烈时发生，呕吐后头痛可暂时减轻，常伴有不同程度脑神经损害的症状。7.妊娠呕吐 恶心呕吐是妊娠期最常见的临床表现之一，50%90%的妊娠妇女有恶心。25%55%的孕妇出现呕吐。恶心呕吐常发生于妊娠的早期，于妊娠15周后消失。呕吐多见于早晨空腹时，常因睡眠紊乱、疲劳、情绪激动等情况而诱发。孕妇若为第一次怀孕，更易出现妊娠呕吐。妊娠呕吐一般不引起水电解质平
