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1、 护士注册健康检查表指定体检医院名称: 体检日期： 年 月 日姓 名性别出生日期近照体检单位骑缝章工作单位出 生 地民 族即往病史家 族 史外科甲状腺脊柱医师签字：淋 巴四肢肛 门关节泌尿生殖器其 它内科血 压医师签字:神经及精神肺及呼吸道心脏及血管腹部器官肝脾其它胸部X线透视医师签字：心 电 图医师签字：转 氨 酶乙肝表面抗原化验员签字：五官科眼视力右色觉右其 它眼 疾医师签字：左左耳听力右耳疾左鼻及鼻窦疾病咽 喉其 它主检结果 （以下部分请在符合的项目上用“”表示：）结果： 1：健康或良好 2：一般或较弱 3：有慢性病（如有慢性病请继续在下列符合的项目上用“”表示：） 1.心血管病 6.结
2、核病 2.脑血管病 7.糖尿病 3.慢性呼吸系统病 8.神经或精神病 4.慢性消化系统病 9.其它慢性病(具体): 5.慢性肾炎 体检医院盖章 主检医师签字: 填写日期: 年 月 日注册机关意见注册机关盖章填报日期： 年 月 日 注： 1.表中内容请体检单位如实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假。2.体检后此表交注机关。3.X线.心电图.肝功报告单请贴在背面。4.体检有效期为6个月。 护士聘用证明姓名性别职称学历身份证号码拟执业机构名称机构登记号医疗机构地址拟执业医疗机构核准科目我单位聘用 在 科从事 岗位工作. 聘期 年, 自 年 月 日起至 年 月 日止. 法定代表人签字： 单位盖章 年 月 日注：本表由执业机构用钢笔或者签字笔填写,内容真实,字迹清晰. 附件4：保 证 书乌鲁木齐市卫生局： 申请人保证：本申请表中所申报的内容和所附材料均真实、合法。如有不实处，我愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。申请人（签名） 年 月 日
