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1、医疗质量管理制度一、医务部工作制度二、护理部工作制度三、病历管理制度 五、医疗质量责任追究制度六、处方点评制度七、药品不良反应报告制度八、麻醉药品、精神类药品管理制度九、整形美容外科工作制度 十、美容皮肤科工作制度 十一、激光室工作制度 十二、微创注射室工作制度 十三、口腔科工作制度 十四、麻醉科工作制度 十五、检验室工作制度 十六、药房工作制度 十七、药品采购工作制度 十八、药品验收和保管制度 十九、药品质量监控制度二十、档案室工作制度一、医务部工作制度1、根据医院工作计划的相关要求，具体组织实施。2、构造各医疗、医技科室举行一般的医疗业务工作，和 谐各业务科室之间的工作联系，构造重大手术和
2、危重病人会诊 抢救，督促和检查药品，医疗器械的采购、供给及管理。3、具体实施技术管理：定期分析医疗质量和工作效率， 不断改进措施，加强技术培训，改善设备条件，大力开展新的 诊断和治疗技术，保证专科技术建设的不断发展。4、加强基础医疗工作的管理，不断提高医疗工作的质量 严格督促检查。5、督促检查医疗技术操作常规和各级各类业务人员职责 的贯彻执行。6、积极做好医疗事故与差错的防范工作，对已发生的医 疗事故要及时调查，组织讨论，并向院长提出处理意见，不断 改进医疗工作和医疗作风。7、制订培训规划，采纳有用措施，提高业务水平，定期 举行医疗业务考核，并建立好医疗职员技术档案。8、经常深入医疗业务科室，
3、及时了解医疗工作情况，向 院长汇报，提供改进医疗业务活动的建议，保证以医疗为中心 工作的顺利开展。9、负责处理院内外医政工作的联系，邀请专家会诊。10、接待医疗业务方面的来信来访和参观访问事宜。11、带领所属部门的工作。12、管理医疗业务委员会的工作、发挥委员会的业务管理 技术监督和业务检查、评定、考核工作。定期召开委员会研究 讨论工作，不断提高工作质量。13、对临床、医疗科室的医疗质量工作按即定考核方案定 期给以考核，不断提高工作效率。二、护理部工作制度1. 护理部实行院科二级管理，对 XXX 进行垂直领导。2. 护理部负责全院护理职员的分配、奖惩等有关事宜。3. 护理部定期讨论在贯彻医院护
4、理的质量方针和落实质量 目标、质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并 有反馈记录文件。4. 护理部按照年计划认真构造落实各项护理，年终有总结。5. 建立健全各项护理管理制度、疾病护理常规及各级护理 人员岗位职责。6. 健全护理考核标准，发现问题及时解决。7. XXX 实施以病人为中心的护理服务。8. 开展护理质量控制工作：1）年有工作计划，月有检查重点，有记录，并有改进措 施及奖惩制度。2）深切科室查房，协助临床一线解决实际问题。3）每季度进行住院顾客、出院顾客、门诊顾客满意度调 查。4）建立护理不良事件报告体系，以促进护理质量、安全 管理体系的持续改进。9. 组织开展多种形式的护理
5、质量管理活动，将护理质量控 制的信息传达到科室、传递至各级各类护士。10. 组织召开相关工作会议，如护理部例会、护士长例会、 全院护士大会等。11. 制定护理培训计划，组织业务研究、护士技能培训、 新护士岗前培训等活动，有考核，有总结；12. 定期对护理职员岗位技术能力评价工作。三、病历管理制度1.病历是指医务职员在医疗举动过程中形成的文字、符号 图表、影像、切片等资料的总和，包括门 （急）诊病历和住院病 历。病历归档当前形成病案。 2、按照病历记实形式不同，可 区分为纸质病历和电子病历。电子病历与纸质病历具有一律效 力。3、病案管理员负责病历和病案管理工作，应当对病历质 量定期检查、评估与反
6、应。医务部负责病历的质量管理。4、医院所有职员应当严格保护患者隐私，禁止以非医疗 教学、研究目的泄露患者的病历资料。 5.门（急）诊病历和住院 病历编号为统一患者建立唯一的标识号码。 6.医务职员应当按 照病历书写基本规范、电子病历基本规范（试行）和 中医电子病历基本规范（试行）请求书写病历。 7、住院 病历应当按照以下按次排序：体温单、医嘱单、出院记实、病 程记实、术前讨论记实、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前 访视记实、手术安全核查记实、手术清点记实、麻醉记实、手 术记实、麻醉术后访视记实、术后病程记实、病重（病危）患 者护理记实、出院记实、死亡记实、输血医治知情同意书、特 殊检查（特殊医
7、治）同意书、会诊记实、病危（重）通知书、 病理资料、辅助检查敷陈单、医学影像检查资料。8、病历归档时病案应当按照以下按次装订保存：住院病 案首页、出院记实、病程记实、术前讨论记实、手术同意书、 麻醉同意书、麻醉术前访视记实、手术安全核查记实、手术清 点记实、麻醉记实、手术记实、麻醉术后访视记实、术后病程 记实、出院记实、死亡记实、死亡病例讨论记实、输血医治知 情同意书、特殊检查（特殊医治）同意书、会诊记实、病危 （重）通知书、病理资料、辅助检查敷陈单、医学影像检查资 料、体温单、医嘱单、病重（病危）患者护理记实。 9.门诊病 历原则上由患者负责保管，也可由医院病案室管理；住院病历 由医疗机构负
8、责保管。10、患者出院后，住院病历经科主任签名后由科室护士长 按照归档病案顺序整理，与病案管理员当面交接，并做好登记 双签字，交由病案管理员统一保存、管理。住院病历归档时限 为患者办理出院手续后 5 日归档。11、医务人员应当严格执行病历管理制度，任何人不得随 意涂改病历，严禁伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。除为 患者提供诊疗服务的医务人员，以及经卫生计生行政部门、中 医药管理部门或者医院授权的负责病案管理、医疗管理的部门 或者人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者病历。12、其他医疗机构及医务职员因科研、教学需要查阅、借 阅病历的,应当向医院管理部门提出申请，经同意并办理相应 手续前方
9、可查阅、借阅。查阅后应当立即归还，借阅病历应当 在 3 个工作日内归还。查阅的病历资料不得带离医院。 13. 医 院应当受理下列职员和机构复制或者查阅病历资料的申请，并 依规定供给病历复制或者查阅服务：一）患者本人或者其委托代理人；二）死亡患者法定继承人或者其代理人。14. 医院病案室受理复制病历资料申请后，在规定时间内 将需要复制的病历资料送至指定地点，并在申请人在场的情况 下复制；复制的病历资料经申请人和医疗机构双方确认无误后 加盖医疗机构证明印记。15. 门诊病历由医院保管的，保存时间自患者最后一次就 诊之日起不少于 15 年；住院病历保存时间自患者最后一次住 院出院之日起不少于 30
10、年。四、患者知情同意告知制度1. 患者知情同意即是患者对病情、诊疗（手术）方案、风 险、费用等真实情况有了解与被告知的权利，患者在知情的情 况下有挑选、承受与拒绝的权利。2.由患者本人或其监护人、委托代理人行使知情同意权， 对不能完全具备自主行为能力的患者，应由符合相关法律规定 的人代为行使知情同意权。4.医院需要列出对患者执行书面 “知情同意”的目录，由主 管医师告知患者，履行签字同意手续。5. 对急诊、危重需实施抢救性时，在患者无法履行知情同 意手续又无法与家属联系或无法在短时间内到达，病情可能危 及患者生命安全时，应紧急请示报告科主任、医务部，院领导 批准。6. 临床医师在对病人初步诊断
11、后要向病人进行告知疾病特 点及检查、治疗方法、治疗的后果、可能出现的不良反应等， 对于特殊检查、特殊治疗应在取得病人的理解同意后，方可实 施。7. 如果病人对检查、治疗有疑虑，拒绝接受医嘱或处理， 主管医师应在病程录中作详细记录，向病人做出进一步的解释 病人仍拒绝接受处理等情况，也应在病程记录中说明，并向上 级医师或科主任报告。8. 假如病人执意不同意承受应该施行的检查或医治，则不 可实行，但应告知可能产生的后果，由病人或委托人在知情同 意书上签字。9. 手术、麻醉前必须签署手术、麻醉知情同意书。主管医 师应告知病人拟施手术、麻醉的相干情况，由病人或家属签署 同意手术、麻醉的意见并签全名。一）
12、本制度以各项医疗质量管理制度为基础，以各项临床 诊疗规范的标准为依据，凡违反各项医疗管理制度和诊疗规范 所规定的标准，所发生的不良医疗行为造成的后果均属医疗质 量追究的范围。二）医疗质量的不良行为包括医疗过失（含差错、缺陷、 医疗事故）所造成的后果，依其性质和程度分别参照医院奖惩 规定、医疗不良事件管理办法及预案所规定的有关条款进行处 理。三）凡发生医疗不良事件、医疗纠纷时，相关科室和部门 按报告制度的规定及时将发生不良事件、纠纷的原因经过和责 任人认定及处理意见在不超过 3 个工作日中上报医务部，医务 部经查实后，即向主管院领导报告，并召开医疗质量管理委员 会会议，研究作出处理决定。四）坚持
13、加强医疗不良事件管理报告制度，各科室填报 医疗不良事件登记表，医院每月要发出医疗安全月报通报 对医院及科室预防医疗不良事件的措施落实情况及处理情况， 对消除医疗安全隐患情况均要通报全院。五）凡发生了医疗不良事件的，要坚持查清事实经过，所 出现医疗质量过失的个人及科室要以书面形式报告医务部，医务部在收到报告后立即前往科室查清和落实事实经过，并立即 向医院院长汇报，按研究决定的结果进行处理。六）对所发生的医疗质量的差错，要查清责任性质和严重 程度，分清主次责任人，分别按医疗质量差错所造成的后果严 重程度，以便确定性质。七）按医疗质量所产生的后果及严重程度，可按医疗差错 医疗缺陷、医疗过失、医疗事故
14、的规定分别确定其性质，一旦 确定其性质，分别按相关规定进行处理。八）医院医疗质量管理委员会和其职能部门，在履行职责 和例行的检查中发现了医疗质量责任问题，有权直接介入调查 询问有关科室和人员，相关科室和人员不得推诿、回避、甚至 拒绝，应积极配合，实事求是的接受询问和回答问题。六、处方点评制度为规范医院处方点评工作，提高处方质量，促进合理用药 保障医疗安全，医院根据 XXX 处方点评管理规范（试行） 制定本制度。一）处方点评目的：加强处方质量和药物临床应用管理， 规范医师处方行为，落实处方审核、发药、核对与用药交待等 相关规定；定期对医务人员进行合理用药知识培训与教育；制 定并落实持续质量改进措
15、施。二）处方点评工作由医务科和药剂科共同组织实施。三）药剂科成立处方点评工作小组，负责处方点评的具体 工作。四）处方点评工作小组成员应当具备以下前提：1、具有较丰富的临床用药经验和合理用药常识；2、具有药师以上药学专业技术职务任职资格。五）处方点评的实施：门急诊处方的抽样率不应少于总处 方量的1%0,且每月点评处方数很多于100张；病房医嘱单的 抽样率（按出院病历数计）不应少于 1%，起码 30 张。六）处方点评应坚持科学、公正、务实的原则,有完整、 准确的书面记录,并通报临床科室和当事人。七）处方点评工作过程中发现不合理处方,应当及时通知 医务部和药剂科。八）处方点评的结果：处方点评结果分为
16、合理处方和不合 理处方。九）不合理处方包括不规范处方、用药不适宜处方。1、不规范处方判定标准：有下列情况之一的,应当判定 为不规范处方：1）处方的前记、正文、后记内容缺项,书写不规范或者 字迹难以辨认的；2）医师署名、签章不规范或者与署名、签章的留样不一致的；3）药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调 配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或 者单人值班调剂未执行双签名规定）；4）新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的；5）西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的；6）未使用药品规范名称开具处方的；7）药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清 楚的；8）用法、用量使用 “遵医
