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1、官田乡卫生院住院病历 床号 住院号 姓 名:张明凤 职 业：学生 性 别：女 工作单位：无 年 龄：11岁半 住 址：新光村 民 族：汉 供 史 者：自诉 婚 姻：未婚 入院日期：4.30 籍 贯：贵州金沙 记录日期：4.30 主 诉：流涕、咳嗽，咽痛4天。 现病史：4天前患儿因受凉后出现流涕、干咳，未引起足够重视，在家自服“阿莫西林冲剂”等，继而流涕、咳嗽，咽痛加重、 不易咯出，无咯血、铁锈色痰及脓腥味、无胸痛、胸闷、心悸及明显呼吸困难，无恶心及呕吐，无午后发热及夜间盗汗，为求系统治疗，因而再次求治于我院门诊，门诊以“化脓性扁挑体炎 ”收住院治疗，病来患者不思饮食、二便正常。 个人史:生于当
2、地，未到过疫区，第二胎平产，全程接种。 既往史：否认肝炎、伤寒、肺结核等传染病史，无外伤手术史，无药物、食物过敏史； 家庭史：无特殊 婚育史：无特殊 体 格 检 查 T ：36.5 P：78次/分 R： 22次/分 Bp： 未查 发育正常、营养稍差、急性病容、痛苦表情、步入病房、步态正常、神志清楚、查体合作。皮肤粘膜色泽无异常，无皮疹、皮下出血，毛发分布正常，温度与湿度正常，皮肤弹性正常，无水肿、肝掌及蜘蛛痣，全身各处均未扪及肿大淋巴结，头颅五官无畸形，双侧眼睑正常，无水肿及下垂，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜正常，无混浊及溃疡，双侧瞳孔等圆等大，对光反射正常，辐辏反射正常，双侧耳廓正常，无畸形
3、，外耳道无分泌物，乳突无压痛，双侧听力正常，鼻外形正常，无鼻翼扇动，鼻窦无压痛，口唇红润，无发绀，舌正常，伸出居中，无震颤，牙龈无肿胀，无龋齿。咽充血明显，双侧扁桃体II度肿大，未见脓点及脓性分泌物，颈软，气管位置居中，颈动脉搏动正常、无震颤，颈静脉无充盈及怒张，肝颈静脉回流征阴性，双侧甲状腺无肿大，双侧胸廓对称，无畸形，无胸部隆起或凹陷，胸骨无压痛，双侧乳房对称、无畸形、无包块及压痛，双侧呼吸运动对称，肋间隙无增宽，双侧语颤对称，呼吸响动度对称，无胸膜摩擦感及皮下拈发感，双肺叩诊呈清音，听诊呼吸音明显增粗未闻明显干、湿罗音，双侧语音传导正常，心前区无隆起，心尖搏动位置正常，触诊无震颤及抬举感
4、，心率：78次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区均未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾均未扪及肿大，肠鸣音正常，双侧肾区无叩痛，四肢活动正常，双下肢无水肿，肛门、外生殖器未查，各种生理反射均存在，未引出任何病理反射征。 辅助检查： 查 血球三分类；无异常。 初步诊断：化脓性 扁挑体炎 记 录 者： 记录时间：2013.4.30 官田乡卫生院首次病程记录纸 姓 名：张明凤 性 别：女 年龄：11岁半 2013.4.30.19Am 首次病程记录 患者张明凤，流涕、咳嗽，咽痛4天入院。 一、入院诊断：扁挑体炎。 二、诊断依据：1、现病史：4天前因受凉后患儿 出现流涕、咳嗽，咽痛 于我院门
5、诊给予治疗后病情不见好转，2天前上述症状加重，为 进一步诊治， 遂入我院就诊。病来患儿精神、饮食差，二便正常。 2、体格检查：T 36.5 P 78次/分 R 22次/分 Bp 未查，急性病容貌、呼吸音增粗、未闻及明显干、湿罗音，腹部软、腹部无压痛、无反跳痛及肌紧张、肠鸣音正常。 三、处理： 1、抗炎、抗病毒治疗； 2、对症处理。 记录者： 2013.年5月1 日8am 住院医师查房记录 住院医师查房后示：患儿流涕、咳嗽咽痛无减轻、二便正常，精神、饮食、乏力较差。PE:一般情况可，生命体征平稳、呼吸音粗，未闻及干、湿罗音，腹部软，余阴性；治疗上给予抗炎、抗病毒及对症处理。继续观察！ 记录者：
6、2013年5月2日8am 住院医师查房记录 住院医师查房后示：患儿流涕、咳嗽咽痛有所减轻、二便正常，精神、饮食较昨日好。PE:一般情况可，生命体征平稳、呼吸音粗，未闻及干、湿罗音，腹部软，余阴性；治疗上给予抗炎、抗病毒及对症处理。继续观察！ 记录者： 2013年5月3日8am 住院医师查房记录 住院医师查房后示：患儿咳嗽，咽痛有所减轻、二便正常，精神、饮食可。PE:一般情况可，生命体征平稳、呼吸音粗，未闻及干、湿罗音，腹部软，余阴性；治疗上给予抗炎、抗病毒及对症处理。继续观察！ 记录者： 2013年5月4日8am 住院医师查房记录 住院医师查房后示：患儿流涕、咳嗽咽痛好转、二便正常，精神、饮食可。PE:一般情况可，生命体征平稳、呼吸音粗，未闻及干、湿罗音，腹部软，余阴性；治疗上给予抗炎、抗病毒及对症处理。继续观察！ 2013年5月5日8am 住院医师查房记录 住院医师查房后示：患儿咳嗽，咽痛好 、二便正常，精神、饮食可。PE:一般情况可，生命体征平稳、呼吸音粗，未闻及干、湿罗音，腹部软，余阴性；治疗上给予抗炎、抗病毒及对症处理。今日 出院 ！ 记录者：
