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1、手术治疗小儿移位肱骨髁上骨折分析目的 探讨儿童肱骨髁上骨折的手术技巧及临床疗效。方法 对246例儿童移位肱骨髁上骨折患者采用后侧弧形切口或肘外侧切口切开复位克氏针内固定治疗，术后石膏托120-130度固定。结果 经6个月3年随访观察，237例外形和功能完全恢复正常，占97.56%，6例发生不同程度肘内翻畸形，未发生其他并发症。结论手术治疗小儿肱骨髁上骨折可预防肘内翻、缺血性肌挛缩和肘关节伸屈功能受限等并发症发生，是治疗小儿肱骨髁上骨折的理想方法。关键词 肱骨 髁上骨折 手术小儿肱骨髁上骨折较常见，各种方法治疗均能愈合，主要问题是可能发生的肘内翻畸形、前臂缺血性肌挛缩、骨化性肌炎、肘关节伸屈功能
2、受限等并发症。因此，治疗小儿肱骨髁上骨折的关键是预防并发症。其中，小儿伸直尺偏型肱骨髁上骨折发病率最高，治疗最困难，并发症发生率最高。作者于2001年前小儿肱骨髁上骨折多采用保守治疗的方法，如闭合复位石膏外固定、尺骨鹰嘴牵引等方法，因骨折复位不理想、并发症较多，于2001年始，对小儿移位肱骨髁上骨折，均采用手术切开复位克氏针固定，经随访，疗效满意。一、临床资料1.1 一般资料 本组246例，男182例，女64例。年龄最小3岁，最大11岁，平均6.8岁。摔跌伤191例，坠落伤43例，交通伤12例；伸直型217例（GartlandB型62例，型155例，尺偏型182例，桡偏型35例），屈曲型29例
3、，骨折均有明显移位。陈旧性骨折3例，伤后1个月就诊，骨折畸形愈合(1例为骨折无复位,2例为复位固定后再移位)，无神经损伤。余就诊时间伤后1-32小时，平均就诊时间9.8小时，合并神经损伤者21例（桡神经14例、尺神经7例），所有患儿均无明显血循环障碍。1.2 手术方法 除陈旧性骨折的患者外，余病人均急诊予以手术，采用基础+臂丛或臂丛麻醉，患者平卧位伤肢置于胸前，185例采用后侧弧形切口，于尺骨鹰嘴内侧至肱骨内上髁后1cm并弧向肘后正中，先于肱骨尺神经沟处找出尺神经并予以橡皮片保护，有尺神经损伤者术中探查，7例合并尺神经损伤患者均为尺神经挫伤，无断裂，于肱三头肌腱两侧显露，显露骨折断端，清除骨折
4、断端瘀血块，予以适当牵引复位，交叉细克氏针固定骨折断端，针尾留于皮外，陈旧性骨折病人均于后侧切口进入，术中剥除生长的骨痂，复位骨折后克氏针固定，作者体会，骨折尺桡偏术中可直视，复位理想，肱骨滑车后切迹一般在肱骨后侧面的延长线上，可防骨折向前、后成角，生理盐水冲洗，放引流片，逐层缝合，必要时尺神经前移，61例采用外侧切口，从肱三头肌及肱肌间隙分离至骨折端，合并桡神经损伤者术中予以探查，14例桡神经损伤中有6例为神经完全断裂，8例为神经挫伤，完全断裂者予以修整断端，10-0无创线行神经鞘膜吻合，骨折复位后予以细克氏针于桡侧平行或交叉固定骨折，作者体会，如骨折尺侧有碎片者，单从桡侧固定不够稳固，术后
5、石膏托固定时应肘关节适度外翻，石膏外固定于肘关节于120度-130度，常规防感染3-5天，术后3-5周拆除石膏并去除克氏针行无负重功能锻炼。二、结果 骨折于术后3-5周愈合，平均4.2周，无感染，无骨不连，无骨化性肌炎，无前臂缺血性肌挛缩，根据邱耀元等的评分标准3：优：肘关节伸屈活动受限10度以内，肝内翻5度。良：肝关节伸屈活动受限1120度以内，肝内翻610度。可：肝关节伸屈活动受限2130度，肘内翻1115度。差：肝关节伸屈活动受限30度以上，肘内翻15度以上。本组均获随访，随访时间从4个月到3年，平均为7.2个月。拆除石膏拔除克氏针12周按上述评分标准评分，优为142例，良98例，可6例
6、。优良率为97.56%.其中肘内翻发生6例，占2.34。三、讨论小儿肱骨髁上骨折愈合一般是没有问题的，临术罕有骨不连，但传统的治疗方法并发症较多，肱骨髁上是肱骨远端扁、平、薄之处，肱骨远端前后扁平，其远端有滑车和肱骨小头2个关节面，滑车关节面的上方有2个凹陷，前侧为冠状窝，后侧为鹰嘴窝，两窝之间仅有薄骨板相隔，甚至骨板缺如，骨折移位明显时骨折端易嵌入软组织，骨折手法复位不理想，骨折复位后易再移位，本组病例中两例陈旧性骨折均为手法复位后再移位，骨折移位及复位不理想是肘内翻畸形的基础，肘内翻畸形是肱骨髁上骨折最常见的并发证，有报告其发生率约30% 67 %，在肱骨髁上骨折中，髁上区内侧骨皮质易发生
7、程度不同的塌陷，如塌陷的程度较大而在骨折复位中忽视或不考虑这各因素，往往可导致复位后提携角的减小，从而形成肘内翻1，目前认为肘内翻是骨折畸形愈合的结果，而非生长不平衡所致。骨折愈合后一旦形成肘内翻，并不随生长发育而进行性加重2，因此，解剖复位是关键，目前闭合复位经皮克氏针固定治疗儿童肱骨髁上不稳定骨折报道很多，作者体会，小儿肱骨髁上骨折就诊时，局部多明显肿胀，手法复位势必加重软组织的损伤，促使肿胀加剧，再者，作者在该组246例患者手术中发现，骨折端有软组织如肌肉、关节囊嵌入者有160余例，其手法难以达到理想效果，再者小儿肱骨髁上骨折预防前臂缺血性肌挛缩渐被重视，前臂缺血性肌挛缩预后是非常差的，
8、多数情况出现前臂缺血性肌挛缩是很隐匿的，待发现时其预后往往是不可逆的，手术切开有如下优点：减少软组织的损伤，解除骨折断端对肱动静脉的压植，骨折于直视下可解剖复位，可清除骨折的血肿，减少出血，骨折端的血肿多为骨折断端骨腔出血，作者体会，骨折复位后断端出血很快停止，骨折可解剖复位，有神经损伤者一期探查修复，软组织损伤重筋膜间室压高者可起到减压的作用，入路选择上，作者体会，取后路弧形切口，可显露尺神经，内外交叉克氏针可避免尺神经医源性损伤，Rogce等用交叉克氏针固定治疗肱骨髁上骨折143例，3例发生神经并发症3。后路切口显露骨折端充分，复位满意，于肌腱两侧进入，并不对患者肘关节伸屈功能有明显影响，
9、三个月后伸屈功能接近正常侧，外侧入路显视骨折端较差，骨折易有旋转，如内侧骨皮质有塌陷时易内翻畸形，克氏针固定上在桡侧克氏针交叉或平行固定，相对于交叉固定欠牢靠，易旋转或内翻移位，于内侧交叉克氏针固定，如组织肿胀肱骨内上髁触摸不清易造成医源性尺神经损伤，克氏针的选择上，宜细，本组克氏针选用0.8mm直径克氏针，尽量减小骨骺的损伤，本组多采用交叉克氏针固定，术后石膏固定于肘关节屈曲50-60度，防血管受周围软组织挤压。结果证明手术治疗小儿移位肱骨髁上骨折可预防肘内翻、缺血性肌挛缩和肘关节伸屈功能受限等并发症发生，疗效满意，是治疗小儿肱骨髁上骨折的理想方法。【参考文献】(1) 浦立勇，张锡庆，肱骨髁上骨折并发肘内翻的生物力学研究 .中华小儿外科杂志2002：23（3）：237-239(2)冯传汉，张铁良 临床骨科学 北京：人民卫生出版社，2004：1584 (3)俞国辉，阎国强，过邦辅 儿童肱骨髁上骨折造成肘内翻畸形原因分析 骨与关节损伤杂志，1991，6(3)：129(3) 卢世壁译 坎贝尔骨科手术学 第版 济南：山东科学技术出版社，2001：2354.
