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1、心房颤动伴心功能不全案例分析山东大学附属山东省立医院 张雅慧一、病史摘要患者，女，79岁，身高155cm，体重48kg。因“发作性心悸、胸闷5个月，加重伴喘憋2天”入院。患者于5个月前出现阵发性心悸，当时自摸脉搏微弱，伴有头晕及肢体无力，无胸痛大汗、无咳嗽咳痰及咯血，无一过性晕厥黑曚，无视物旋转、恶心、呕吐，持续数分钟，休息后可缓解。4个月前再次出现上述症状，于当地医院住院治疗，行动态心电图检查：阵发性房速。行超声心动图检查示：右心稍大、二尖瓣中度返流、三尖瓣重度返流，主动脉瓣中重度返流，肺动脉瓣轻度返流。于当地住院治疗诊断为“老年退行性瓣膜病，心律失常、短阵房速”，出院后未正规口服药物。2天
2、前无明显诱因，再次出现阵发性心悸，伴喘憋，就诊于我院急诊检查，考虑为：“心律失常、快速心房颤动，心功能不全”，给予对症治疗后转入我院心内科。入院诊断为：1.老年退行性瓣膜病 二尖瓣关闭不全 三尖瓣关闭不全 主动脉瓣关闭不全 阵发性心房颤动 心功能级（NYHA分级）2、高血压病（2级，很高危）。患者既往有高血压病病史6年，最高达160/90mmHg，未正规服用药物治疗。无家族遗传病史。否认食物及药物过敏史。入院查体：体温：36，脉搏：107次/分，呼吸：18次/分，血压：113/67mmHg。口唇紫绀，颈软，无抵抗，颈动脉搏动正常，颈静脉怒张，气管居中，肝颈静脉回流征阳性。双肺呼吸音粗，未闻及干
3、鸣音，可闻及湿性啰音，未闻及及胸膜摩擦音，心前区隆起，心尖搏动向左侧移位，可触及心前区抬举性搏动，心浊音界向左侧扩大。心室率120次/分，房颤律，二尖瓣听诊区可闻及2/6级收缩期杂音，无心包摩擦音。腹部柔软，无压痛、反跳痛。肝脏肋下3横指可触及，脾脏未触及。双下肢无浮肿。二、治疗经过入院第1天：患者诉阵发性心悸，夜间半卧位入睡。查体体温：36，脉搏：107次/分，呼吸：18次/分，血压：113/67mmHg。神清，口唇紫绀，颈软，颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性。双肺呼吸音清，可闻及湿性啰音，心前区隆起，心尖搏动向左侧移位，可触及心前区抬举性搏动，心浊音界向左侧扩大。心率120次/分，房颤律，二
4、尖瓣听诊区可闻及2/6级收缩期杂音。肝脏肋下3横指可触及，脾脏未触及。双下肢无浮肿。辅助检查：心电图示：心房颤动、伴快心室率。生化：ALT 61.1U/L 脑利钠肽前体 4935pg/ml。治疗经过：给予托拉塞米改善心功能，还原型谷胱甘肽改善肝功能。入院第2天：患者诉胸闷气短较前好转，夜间半卧位入睡。查体：口唇紫绀，颈静脉怒张，右下肺呼吸音减低，双肺可闻及湿性啰音，心率120次/分、房颤律可闻及杂音，肝大肋下3横指。双下肢无水肿。辅助检查：胸片：双侧胸腔积液。超声心动图：左房、右心稍扩大，二尖瓣中-重度反流；三尖瓣重度反流；主动脉瓣、肺动脉瓣轻度反流；肺动脉压轻度升高。右侧大量胸腔积液，左侧可
5、见少量胸腔积液。血生化：ALT:69.1U/L，K+ 2.97，脑利钠肽前体7519pg/ml。治疗经过：口服呋塞米+螺内酯利尿改善症状，吸氧、营养对症支持治疗，雾化吸入改善呼吸功能，服用酒石酸美托洛尔控制房颤心室率，加用静脉及口服钾盐行补钾治疗，余治疗同前。入院第3天：患者诉呼吸困难较前好转，夜间可半卧位入睡。查体：双肺呼吸音粗，湿性啰音减少，右下肺呼吸音低，心率120次/分，房颤律，双下肢无水肿。辅助检查：生化ALT 44.8U/L，K+ 2.94，脑利钠肽前体2756pg/ml。治疗经过：患者血钾仍然较低，目前应用静脉补钾、口服氯化钾缓释片及枸橼酸钾口服液行补钾治疗。考虑患者存在血栓风险
6、，给予华法林抗凝治疗。入院第6天：患者诉呼吸困难较前明显好转，精神尚可，能进食少量软饭。测体重患者体重已减轻1.3kg。查体：BP147/92mmHg，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率85次/分，未闻及杂音，双下肢无水肿。辅助检查：床旁超声示：右侧胸腔积液较前减少，左侧未见胸腔积液。K+4.18mmol/L，脑利钠肽前体647.3pg/ml，血清尿酸 465.2mol/L，凝血功能：INR 1.7。治疗经过：血钾回报正常，停补钾药。加用氯沙坦、地高辛治疗。入院第9天：患者未诉活动后呼吸困难，夜间可平卧入睡，能进食少量软饭。查体：BP133/70mmHg 神清、双肺呼吸音清，右下肺呼吸音减低
7、，未闻及干湿性罗音，心率80次/分，未闻及杂音，双下肢无水肿。辅助检查：K+ 3.78mmol/L，脑利钠肽前体 238.2 pg/ml凝血功能：INR 2.3。治疗经过：治疗情况同前。入院第10天：患者一般状况好，未诉不适。目前患者心率控制较好，血压平稳，心衰症状改善，病情平稳出院。查体：血压118/65mmHg，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心率80次/分，心脏杂音性质同前，腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张。出院带药：药物名称给药剂量给药途径给药频次氯沙坦钾片25mgpoqd美托洛尔片12.5mgpobid呋塞米片20mgpoqd螺内酯片20mgpoqd地高辛片0.125mgpoqd华法林片2
8、.5mgpoqd出院诊断：1.老年退行性瓣膜病 二尖瓣关闭不全 三尖瓣关闭不全 主动脉瓣关闭不全心房颤动 心功能级（NYHA分级）2、高血压病（2级，很高危）。初始治疗药物：用药时间药物名称给药剂量给药途径给药频次2013.4.18托拉塞米注射液20mg ivst2013.4.18注射用还原型谷胱甘肽钠1.2g 滴斗入qd治疗过程中其他治疗药物：用药时间药物名称给药剂量给药途径给药频次2013.4.19 09:0010%葡萄糖注射液250mlivgttst10%氯化钾注射液6ml2013.4.19 15:0010%葡萄糖注射液250mlivgttst10%氯化钾注射液6ml2013.4.19-
9、4.23氯化钾缓释片1g potid2013.4.19-4.28呋塞米片20mgpoqd2013.4.19-4.28螺内酯片20mg poqd2013.4.19-4.27酒石酸美托洛尔片6.25mgpobid2013.4.20 09:0010%葡萄糖注射液250mlivgttst10%氯化钾注射液6ml2013.4.20华法林片2.5mgpoqd2013.4.20 23:0010%葡萄糖注射液250mlivgttst10%氯化钾注射液6ml2013.4.20托拉塞米注射液5mg ivst2013.4.23 09:0010%葡萄糖注射液250mlivgttst10%氯化钾注射液6ml2013.4
10、.23-4.27氯沙坦钾片12.5mgpoqd2013.4.24-28地高辛片0.125mg poqd2013.4.27-28酒石酸美托洛尔片12.5mgpobid2013.4.27-28氯沙坦钾片25mgpoqd治疗过程中辅助检查：日期检查项目及结果2013-4-18心电图：心房颤动、伴快心室率2013-4-19胸片：双肺感染，双侧胸腔积液超声心动图：左房、右房稍扩大，二尖瓣中-重度反流；三尖瓣重度反流；主动脉瓣、肺动脉瓣轻度反流；肺动脉压轻度升高。右侧大量胸腔积液，左侧可见少量胸腔积液。总胆固醇：4.09mmol/L；甘油三酯：1.04mmol/L；高密度脂蛋白胆固醇：1.45mmol/L
11、；低密度脂蛋白胆固醇：2.12mmol/L2013-4-23床旁超声：右侧胸腔积液较前减少，左侧未见胸腔积液。实验室检查：日期ALT(U/L)AST(U/L)NT-proBNP(pg/ml)K+(mmol/L)Na+(mmol/L)肌酐(mol/L)尿酸(mol/L)INR4-1861.179.849353.98142.165.13961.034-1969.149.675192.97138.277.44-2044.839.827562.94142.14-2344.428.4647.34.18138.087.5465.21.74-26238.23.78139.02.3出入量：04-1804-19
12、04-2004-2104-2204-2304-2404-2504-26入量（ml）49010101310143017251790231012601380尿量（ml）21203220870188018002040184014601590大便（次）1121三、治疗方案分析本病例为一心衰合并房颤的患者，慢性心衰是许多心血管疾病的终末状态表现，心房颤动（简称房颤）是临床常见的一类心律失常，二者有共同的疾病基础，且相互依存，互相影响。对于房颤与心衰并存的患者，房颤使心功能进行性恶化，且与心衰互为因果，使脑栓塞发生率明显升高。在治疗上，应分别从两种疾病入手，且预防两种疾病的并发症。一、治疗心衰的药物使用分
13、析慢性收缩性心衰的基本治疗药物可分为两大类，即改善症状但可以长期维持使用的药物（利尿剂和地高辛），以及能够改善预后的药物。后者主要有RAAS阻滞剂如血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体阻滞剂（ARB），醛固酮拮抗剂，受体阻滞剂为交感神经系统阻滞剂，这两类均为神经内分泌阻断剂。根据2014中国心力衰竭诊断和治疗指南的要求，对伴液体储留的慢性心衰患者先应用利尿剂，继以ACEI或受体阻滞剂，并尽快使两药联用，无禁忌证者可再加用醛固酮拮抗剂。患者在入院时有着明显的液体潴留的体征，如双肺湿啰音、夜间不能平卧等肺循环淤血的体征和颈静脉怒张、肝脏肿大和肝颈静脉回流征阳性等体循环淤血的体征。对于
14、此类患者，应首先给予利尿剂减轻水肿，本患者在入院时即给予了托拉塞米注射液20mg 静脉推注以减轻症状；治疗第二天更换为呋塞米20mg口服+螺内酯的给药方式，并加用了小剂量的美托洛尔片6.25mg bid改善心室重构；患者在治疗第三天出现尿量减少、水肿加重的情况，未停用美托洛尔，而是临时加用了一次托拉塞米20mg iv st，患者水钠潴留的情况得到控制；在治疗第六天患者基本达到干体重，且低钾得到改善，加用氯沙坦和地高辛，在治疗慢性收缩性心衰的药物中，地高辛是正性肌力药中惟一的长期治疗不增加死亡率的药物，且可降低死亡和因心衰恶化住院的复合危险；治疗第九天患者情况较为稳定，将美托洛尔和氯沙坦加量，治疗符合指南要求。二、治疗房颤的药物使用分析房颤的药物治疗主要包括转复窦律、控制心室率和预防血栓。本患者有瓣膜病，心脏扩大，且反复发作房颤，较难恢复并维持窦律，且但患者合并心功能不全，脑卒中的风险增加，因此，本患者房颤的治疗重点在于控制心室率和预防卒中的发生。患者在入院第二天应用美托洛尔，抑制心肌重构的同时，也能够抑制交感神经，降低患者的心室率，治疗第九天在患者病情稳定的情况下将美托洛尔加量，能更好的降低患者心室率尤其是活动时的心室率。地高辛能够增强
