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1、第18章 慢性病人和营养不良者的食谱设计在成年之后，只要按照膳食指南的要求，以及膳食宝塔中规定的各类食物数量，即可在合理能量的水平上健康膳食。然而，各种慢性病人的饮食质量更为重要，他们的膳食需要在一般营养平衡膳食的基础上，按照疾病控制的要求进行调整，在能量、各类营养素和保健成分的供应方面均有更严格的要求。18.1 减肥食谱的设计随着我国超重和肥胖人群的增加，控制体重成为一种社会需求。消除肥胖需要长期努力，合理的减肥食谱对于成功减肥至关重要。18.1.1 肥胖的成因肥胖可以由药物、疾病等原因所造成，但目前绝大部分人的超重和肥胖是由于生活方式错误造成的。其中主要包括以下三方面的因素：（1）饮食因素
2、：食物摄入过量，膳食结构不合理，特别是膳食脂肪过多，使摄入的能量超过身体需要，多余的能量以脂肪的形式储存，导致超重和肥胖。（2）运动量少：目前大部分职业的体力活动量很小，如果缺乏体育锻炼，日常生活中好逸恶劳，极易导致肌肉力量下降，基础代谢降低，一日能量消耗减少。此时，即便饮食并未过量，也容易导致缓慢的体重增加。而体重增加和体能下降又令人不愿意活动，形成恶性循环。（3）进食习惯不良。由于工作压力或生活习惯不良，饮食不能定时定量，不吃早餐，贪吃夜宵，过多零食，大量甜饮料，都容易导致肥胖。在父母均为肥胖者的家庭中，子女肥胖比例可高达70%，但其中除遗传因素之外，家庭饮食和生活习惯也是重要的影响因素。
3、研究表明，出生体重过高、婴幼儿期肥胖者，成年后的肥胖发生率明显高于出生体重正常的人。此外，压力、抑郁、睡眠障碍等也是导致肥胖的诱因。知识复习：参见本书第4章有关能量平衡和体重控制方面的内容。18.1.2 减肥者的营养目标能量摄入多于消耗是肥胖的根本原因，因此减肥食谱的目标是控制总能量的摄入，使饮食供给能量低于机体实际消耗能量，促使以脂肪形式积蓄的多余能量被代谢掉，直至体重恢复到正常水平。由于蛋白质是人体代谢所需的重要营养素，因此降低能量供应的主要途径是降低脂肪和碳水化合物的摄入量。然而，减少能量绝不意味着减少蛋白质、维生素和矿物质的供应。节食减肥时，需要长期限制饮食量，在较低的能量水平上保证充
4、足的维生素，矿物质和微量元素的供应，对于减肥成功和维持健康状态非常重要。特别是对于正处于发育期的儿童和青少年肥胖者来说，更应保持营养充足，以强化日常体育锻炼为主，千万不可盲目减少饮食，以免发生多种营养素缺乏，甚至神经性厌食。对于肥胖合并慢性疾病的患者来说，还应遵循慢性疾病的相关饮食原则（见下面各节）。尤应注意控制脂肪和盐的摄入量。盐不仅促进升高血压，还能刺激食欲，提高血糖反应；精制糖也有刺激食欲和升高血糖反应的作用。故减肥膳食应注意控盐控糖。18.1.3 减肥食谱的设计要点减肥食谱的主要设计要点是：（1）控制总能量，通常在12001600kcal/d之间，不宜过低。（2）脂肪能量比仍保持20%
5、30%，使脂肪摄入量随着能量的降低而下降。注意避免油腻食品，选择低脂肪原料，但仍提供充足的必需脂肪酸。每日胆固醇摄入量控制在300mg以内为宜。（3）碳水化合物能量比降低到50%55%最佳。多选择富含膳食纤维的复杂碳水化合物作为主食，如粗粮、豆类、薯类等，既能提高饱腹感，又能供应更多的维生素B族和钾、镁、钙等矿物质。尽量不用含有精制糖的食品，避免各种甜食甜饮料。（4）蛋白质摄入量应保证基本达到DRIs要求，来自蛋白质的能量比例应提高到15%20%。蛋白质来源应优先选择低脂品种，如鱼、虾、鸡肉、里脊肉、蛋类、奶类、豆腐和豆腐干等。（5）增加天然形态食物的比例，少用加工食品，以提高饱腹感。少油蔬菜
6、不限量，水果不宜榨汁而应整食，水果摄入量较多时应酌情减少主食。（6）调味清淡，少用增鲜调味品，减少油、盐和糖的用量。烹调方法应少油，以生食、焯拌、白灼、炖煮、卤制、清蒸等为好。每日烹调油不超过25g，盐不超过6g为宜。（7）进食餐次应因人而异，以三餐为基础，在总能量不变的前提下可增加至4-5餐。动物性蛋白和脂肪含量多的食品尽量安排在早餐和午餐吃，晚餐应以清淡为主，优先摄入少油蔬菜和水果。定时定量，每餐七分饱即可，晚餐更不宜饱。进食要细嚼慢咽，尽量使食物变细小，不仅可延长用餐时间，也有利于产生饱腹感。减肥时容易发生的问题是进食量太少，多种营养素摄入不足。为了在满足营养素供应的同时提高减肥速度，每
7、天应进行耗能300600kcal之间的运动，约相当于慢跑或快走45分钟到1.5小时。在食量不足时宜供应营养素增补剂，补充钙、铁、锌等矿物质和多种维生素。表4-18-1 减肥者一日食谱举例餐次食物原料餐次食物原料早餐牛奶燕麦粥拌双笋丁牛奶200ml燕麦片50g莴笋丁25g春笋丁25g午餐紫菜蘑菇鸡蛋汤紫菜1g白蘑菇20g鸡蛋25g上午点草莓1碗榛子1小把草莓200g榛仁25g下午点苹果1个连皮核200g午餐红豆米饭半碗红豆20g大米30g晚餐黑豆紫米粥紫米25g黑豆15g凉拌芝麻菠菜焯菠菜200g胡萝卜丝30g炒芝麻5g香油5g凉拌杂菜生菜50g甜椒50g紫甘蓝50g香油3g酱牛肉酱牛肉50g芹
8、菜炒香干香豆腐干50g芹菜100g油8g配合食谱的运动建议：早晚快步走各30分钟（6km/hr），下午健美操45分钟。特别关注：网上流行的减肥餐可以用吗？近年来网上有很多流行减肥方法，它们有的只让吃某一两种食品，如苹果、番茄，有的不让吃主食。这些方法都违背了营养平衡的原则，因此长期使用必然是有害健康的。由于减去多余脂肪需要长期努力，不能短期行为，减肥食谱必须由多样化的食物构成，必须维持营养平衡，否则极易半途而废，或者严重伤害体质。使用单一或少数食物构成的减肥食谱，两三天内是可以实施的，而且可能见到明显的体重下降，但极易引起反弹，使肌肉比例下降，体脂肪比例进一步增加，内脏功能下降，与促进健康的根
9、本目标背道而驰。部分人迷信低碳水化合物高蛋白减肥法，但这种方法会造成肝肾负担加重，增加钙的流失，促进尿酸形成，增加高血脂、胆囊炎、骨质疏松等疾病的危险，还可能导致疲劳、脱水、失眠、脱发、情绪失调等不良反应，不宜长期采用，停用之后体重会强烈反弹。18.2 脂肪肝病人的食谱设计脂肪肝是由于各种原因引起的肝细胞内脂肪堆积过多，肝内脂肪超过肝脏重量的5%即为脂肪肝，按轻重程度分为轻度、中度和重度脂肪肝。轻度脂肪肝患者常无明显症状，肝细胞内的脂肪化经适当治疗和饮食控制可恢复正常。如不加控制，长期重度脂肪肝会明显影响肝功能，最终导致肝硬化。同时，肝脏功能受损，又会引起多种营养素的代谢失调。根据发生的原因不
10、同，脂肪肝可以分为酒精性脂肪肝、营养性脂肪肝、营养不良性脂肪肝、药物或疾病引起的脂肪肝等，其中以酒精性脂肪肝和营养性脂肪肝最为常见。中心型肥胖者常见脂肪肝，往往发生于体力活动少、饮食中脂肪比例较高或精制糖、精制淀粉食物较多的人当中。糖尿病患者中常见脂肪肝。长期厌食、饥饿或吸收不良时，也可导致脂肪肝。18.2.1 脂肪肝病人的营养目标脂肪肝膳食的营养目标是供应足够的营养成分来维持身体状态，同时要预防肝功能进一步恶化，减少身体脂肪和肝脏脂肪的沉积，促进肝组织的修复更新。脂肪肝常常伴有超重或体脂肪过高的问题，因此应注意减少能量供应，以降低身体脂肪含量。但也要注意不能减少其他营养素的摄入量，否则不利于
11、肝组织的修复和更新。蛋白质摄入过多会增加肝脏负担，可以按照1.0-1.2g/kgBW考虑。膳食能量应以碳水化合物为主，占总能量的60%以上，但不宜用添加精制糖的甜食，更不宜用高果糖饮料，否则会引起血脂升高和肝脏脂肪积累。应当以富含膳食纤维的淀粉类食物为碳水化合物来源。脂肪摄入量应控制，以占总能量25%以下为好，胆固醇限制在每日300mg以下。大量膳食纤维有利于控制血脂、血胆固醇和血糖，对于改善脂肪肝和预防其他慢性疾病极有帮助。同时应鼓励病人增加有氧运动，对于轻度和中度脂肪肝来说，仅靠运动和饮食调整可以完全恢复到正常状态。18.2.2 脂肪肝病人的食谱设计要点（1）控制总能量，对于超重者可用温和
12、减肥食谱，在14001800kcal/d之间。（2）脂肪能量比25%，使脂肪摄入量随着能量的降低而下降。注意选择低脂肪原料，减少饱和脂肪酸比例，每日胆固醇摄入量控制在300mg以内为宜。（3）碳水化合物能量比在55%65%之间。减少精白米和精白面制成的食品，选择富含膳食纤维的复杂碳水化合物作为主食，如粗粮、豆类、薯类等，可增加膳食纤维供应，又能供应更多的维生素B族和钾、镁、钙等矿物质。（4）蛋白质摄入量与健康人基本一致，蛋白质来源应优先选择低脂品种，如鱼、虾、鸡肉、里脊肉、蛋类、奶类、豆腐和豆腐干等。（5）在控制总能量的前提下，增加蔬菜和水果的摄入量。蔬菜每日可供应500g以上。但水果摄入量较
13、多时应酌情减少主食。（6）调味时减少油脂用量，不用糖。每日烹调油不超过25g。（7）不喝酒，不吃甜食，不喝甜饮料。清凉饮料往往富含果糖，不利控制脂肪肝，应尽量避免。能量在1400kcal/d以上的营养平衡减肥食谱可以用于超重的脂肪肝患者。对男性来说，不仅应加强有氧运动，还应适当进行肌肉锻炼，可以在同样体重下得到降低肝脏脂肪含量的更好效果。表4-18-2 脂肪肝患者一日食谱举例餐次食物原料餐次食物原料早餐豆浆燕麦粥三色杏仁豆浆300ml燕麦片50g芹菜丁30g胡萝卜丁30g小杏仁20g午餐豆苗豆腐汤豌豆苗20g内酯豆腐20g鸡汤半碗上午点火龙果火龙果200g下午点苹果1个连皮核200g午餐玉米糙
14、米饭甜玉米粒50g糙米50g晚餐豆渣软饼豆渣50g全麦粉40g油5g木耳焖豆角1盘豆角150g水发木耳30g油5g凉拌双笋焯芦笋80g熟冬笋50g香油3g黄瓜拌鸡丝鸡胸肉50g黄瓜丝50g干金针菇5g油菜炒香干香豆腐干50g油菜200g油8g配合食谱的运动建议：每日慢跑45分钟或快走1小时，各大主要肌群训练30分钟。18.3 糖尿病人食谱的设计随着生活水平的提高，我国II型糖尿病的发病率呈逐年上升趋势。空腹血糖超过6.0mmol/L即应开始注意控制血糖，超过7.0mmol/L即诊断为糖尿病患者。II型糖尿病往往发生在体脂肪偏高的人群当中，特别是腰臀比较大、内脏脂肪过多的40岁以上成人，病因主要
15、是机体对胰岛素的敏感性下降，即胰岛素抵抗。糖尿病若得不到有效的治疗，可引起身体多系统的损害，出现心脑血管意外、糖尿病肾病、糖尿病眼病、骨关节病、下肢坏死等并发症，甚至因低血糖、酸中毒而发生意外事故。饮食调理是糖尿病治疗控制的“五驾马车”（饮食、运动、药物、血糖自我监测与糖尿病教育）当中最基本、也是最重要的措施。糖尿病的膳食控制目标主要是降低体脂肪、延缓餐后血糖上升、改善胰岛素敏感性和预防并发症。因此，合理安排饮食，对于糖尿病的预防、治疗、延缓病程、预防并发症发生，都具有极为重要的意义。18.3.1 糖尿病人的营养目标II型糖尿病人的营养目标是通过合理饮食维持血糖基本稳定，改善胰岛素敏感性，控制血压、血脂、肾功能等指标在正常范围中，预防各种并发症的发生和发展。同时，还要保持营养素供应充足，并提高患者的生活质量。为了达到以上目标，应当在总能量确定的前提下适当提高碳水化合物的含量，保证足够的蛋白质、维生素及其他微量营养素的供应，减少脂肪特别是动物脂肪和胆固醇的摄入。预防和控制糖尿病及其并
