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1、临床中医病案解析计划病案1：姓名：xx性别：xx年龄：xx职业：儿童婚姻状况：未婚家住：xx就诊时间：xxxx电话：xxxxx主诉：咳嗽，吐痰5天。现病史：5天前因在外面跑得太久，夜晚在家即开始出现咳嗽，无发热，出汗，而开始感觉恶寒发热，鼻塞，头疼，咳嗽，无汉。在家自己服用三九感冒灵2次无效，遂来就诊，衣服包裹严实，咯少量痰，咳嗽时可闻及喉间痰响音，鼻塞，无流涕，汗多。查体：咽喉部稍充血，舌红苔薄白，脉浮数。问诊：恶寒轻重，头疼部位，有汗无汗，咳嗽有痰无痰，痰质严实形状，家族史，婚姻史，经带产，有无接触病死家禽，有无就诊。辨症解析：清早受寒，风寒以过口鼻，皮毛侵袭而入内伤及于肺，以致卫表不和而
2、见恶寒轻发热重，身体疲倦，头痛。肺失宣降而见，鼻塞，咳嗽，咽喉难过.脉浮紧。所以此证为风寒表实证。诊断：感冒（风寒表实证）治法：解表驱寒方药：麻黄汤加减麻黄10g桂枝10g杏仁10g枳壳10g桔梗15g紫菀10g陈皮10g荆芥10g防风15g白芷10g甘草5g生姜15g水煎温服。服药一日好转，加服用一剂，遂桂枝六君子汤加减桂枝10g白芍10g党参10g白术10g茯苓20g生姜15g大枣15g炙甘草5g蝉蜕10g黄芩10g治愈。医嘱：休息保暖，忌辛辣，忌油腻食品，服药时期不能够服用滋补药物。医师签全名：彭双全主诉：现病史：咳嗽5天，咯少量痰，咳嗽时可闻及喉间痰响音，鼻塞，无流涕，汗多。舌红苔薄白
3、，脉浮数。1/13/体格检查：咽喉部稍充血，扁桃体无肿大。辅助检查：无中医诊断：咳嗽西医诊断：上呼吸感染治法：处方：复诊：处方：三诊：患者诉已无症状。儿童咳嗽咳嗽5天，辨证：风热咳嗽处方：银翘散加减甘草2g黄芩10g紫菀8g百部8g牛蒡子6g杏仁6g连翘6g薄荷8g金银花8g桑叶15g枇杷叶6g竹茹10g蝉蜕6g桔梗6g麻黄3g芦根10g2付复诊：鼻塞流涕明显，咳痰减少，干咳，无恶心呕吐，汗出少。舌淡红，苔薄白，脉浮数。上方去竹茹、连翘、紫菀，加辛夷6g、罗汉果0.5个2付三诊：昨日受凉后咳嗽加重，咳黄脓痰，量多，汗多，鼻塞，流涕。甘草3g黄芩10g胆南星10g百部10g牛蒡子6g杏仁10g连
4、翘6g薄荷8g2/13金银花10g桑叶15g枇杷叶10g鱼腥草15g蝉蜕10g桔梗6g连翘10g芦根10g辛夷6g罗汉果0.5个2付鼻塞流涕好转，现症见：汗多，咳嗽有痰，黄粘痰，舌淡红原方去薄荷加金荞麦15g、竹茹10g2付随访咳嗽缓解。病案2老年女性受凉后出现咽喉干，怕冷，鼻塞，咳嗽咯痰，口服西药后咳嗽咯痰好转，鼻塞好转，易半身汗出，受压部位明显，咯少量黄痰。舌淡苔薄白，脉浮稍弱。辨证为气虚感冒处方：参苏饮加减党参30g紫苏梗15g陈皮15g枳壳15g前胡15g法半夏15g葛根15g甘草6g桔梗15g茯苓15g白芍15g桂枝10g竹茹10g胆南星30g杏仁15g紫菀15g3付复诊：咳嗽咳痰好
5、转，咳痰不利，咯少量黄粘痰，饮冷水后咳嗽明显，纳可，大便不行形党参30g甘草6g白芍15g法半夏15g紫菀15g麻黄6g杏仁15g陈皮15g枳壳15g细辛6g紫苏梗15g竹茹10g桂枝10g茯苓15g胆南星30g桔梗15g3付随访诸症缓解。3/13病案3咳嗽咳嗽3月余，于当地乡镇医院行胸片无异常。口服西药无明显缓解。咳嗽频繁，干咳为主，日间夜间均咳嗽，闻刺激性气味咳嗽，咽喉无难过，背心不冷。咳后汗出，自觉身疲倦。舌淡红苔薄白，脉浮辨证为外感咳嗽，表邪未尽处方：三拗汤加止嗽散麻黄6g杏仁15g紫菀15g款冬花15g百部15g白前15g牛蒡子15g蝉蜕15g五味子10g黄芩30g甘草6g仙鹤草30
6、g诃子10g桔梗15g徐长卿15g南沙参30g3付二诊：咳嗽时间缩短，咳嗽频率无改进，仍感乏力，精神差，咳嗽后汗出明显，无咯痰，干咳为主，1天咳嗽10余次，闻及刺激性气味及咽痒时咳嗽明显，睡眠差，舌淡有齿痕，苔薄白，咳嗽时伴有流清涕。南沙参30g甘草6g黄芪30g黄芩30g白前15g紫菀15g黄精30g百部15g五味子10g牛蒡子15g杏仁15g款冬花15g僵蚕15g蝉蜕15g桔梗15g仙鹤草30g徐长卿15g儿茶15g3付咳嗽好转，痰难咳，易感疲倦，睡眠差，无流涕,原方去徐长卿，儿茶加陈皮15g，法半夏15g3付随访咳嗽基本缓解，偶有咳嗽，干咳为主。病案4：咳嗽儿童4/13诉咳嗽5天，干咳，
7、食则宜干呕，夜啼，大便偏稀，带泡沫，精神较差，近2日略微发热，家属自测体温颠簸37.2-37.8。舌红苔薄白，指纹紫。辨证：风热咳嗽处方：桑菊饮加减杏仁3g甘草2g黄芩6g桔梗3g菊花6g连翘3g桑叶6g法半夏2g竹茹3g建曲6g焦山楂6g陈皮3g2付复诊：药后咳嗽减少，夜间明显，纳食差，汗出减少，大便不行形，睡眠可蝉蜕3g苦杏仁3g建曲6g陈皮3g法半夏5g茯苓8g甘草2g黄芩6g焦山楂6g桔梗3g桑叶6g蜜枇杷叶3g2付病案5感冒女性诉感冒后鼻塞流涕，遇冷空气打喷嚏，素来冬天怕冷，夜寐欠佳，无口苦，小便黄，既往大便偏稀，现大便正常，素有过敏性鼻炎病史，月经量少，周期正常。舌淡红苔薄白，脉浮
8、细。辨证：感冒气虚感冒处方：桂枝加玉屏风汤桂枝15g白芍15g大枣15g徐长卿15g辛夷10g黄芩30g黄芪30g白术15g防风10g地肤子15g薏苡仁30g甘草6g仙鹤草50g党参30g补骨脂15g鹅不食草15g3付随访未再有流涕、怕冷明显减少。5/13病案6咳嗽自诉感冒1月余，先期发热，最高体温38.3，输液治疗后好转，现症见：痰多，咳黄痰，咳嗽时涉及胸部难过，头稍昏痛，背冷，口干，夜尿4-5次/夜，无汗出。舌质红苔稍黄腻，脉狂妄。辨证为痰热咳嗽予以清金化痰汤加减甘草6g连翘15g黄芩30g麻黄6g苦杏仁15g鱼腥草30g冬瓜子30g远志6g桔梗15g胆南星30g芦根30g葶苈子15g桂枝
9、15g白芍15g半夏15g柴胡15g3付复诊：咳嗽好转，胸痛未见，下肢乏力，出汗多，背心不冷，胃脘不适，稍有反酸，梦多，舌暗红，苔白腻，脉滑。甘草6g黄芩30g白芍15g法半夏15g芦根30g葶苈子15g冬瓜子30g苦杏仁15g连翘15g桂枝15g胆南星30g桔梗15g柴胡15g海蛤粉30g黄芪30g3付随访咳嗽、咳痰基本缓解。病案7咳嗽，咳嗽，每年秋季发生，此次连续2月，受冷风吹时明显。喉中有痰，语言增加时咳嗽明显。余无其他不适，舌淡红苔薄白，脉浮。辨证为风寒咳嗽，处方三拗汤合止嗽散加减麻黄6g杏仁15g紫菀15g款冬花15g百部15g白前15g牛蒡子15g蝉蜕10g五味子10g黄芩30g甘
10、草6g仙鹤草30g桔梗15g3付6/13复诊咳嗽缓解，痰少，偶有头痛，舌淡红，苔薄白。原方加桂枝10g、白芍15g3付三诊咳嗽仍作，咯白色泡沫痰，咳嗽次数减少，易出汗，无明显气紧。原方加诃子10g3付病案8感冒诉受凉后出现咳嗽，发热，昨日夜间体温37.8，出汗多，活动、睡眠时出汗明显，大便干，痰色黄，舌红苔薄白，脉浮数。辨证为风热感冒处方：桑菊饮加减桑叶30g菊花15g桔梗15g连翘15g杏仁15g甘草6g薄荷8g芦根30g牛蒡子15g板蓝根15g金银花15g鱼腥草30g淡竹叶15g黄芩15g百部15g蝉蜕10g2付二诊诉前日体温39，伴恶寒，无寒战不适，仍有咳嗽，痰较黄，量稍较前减少。汗多，
11、自诉腹痛，按压无压痛。查咽充血，扁桃体红肿，舌脉同前。僵蚕15g罗汉果1个桔梗15g连翘15g杏仁15g甘草6g桑叶30g芦根30g牛蒡子15g板蓝根15g金银花15g枳壳15g蝉蜕15g黄芩20g百部15g3付三诊：无腹痛，咳嗽好转，有痰，痰减少，汗出减少，未有发热，扁桃体红肿无脓点，原方去枳壳加鱼腥草30g3付四诊：咳嗽好转，纳可，痰呈白色，稍多，扁桃体无充血，稍感疲倦，大便偏稀，小便正常。舌淡红苔白微腻，脉滑。7/13辨证：痰湿蕴肺处方：二陈汤加减法半夏15g党参30g茯苓20g甘草6g白术15g陈皮15g牛蒡子15g僵蚕10g桔梗15g蝉蜕15g建曲30g厚朴15g3付病案9咳嗽5天，
12、咯吐黄白痰，时有泡沫痰，口干，无咽痛，咽痒，略微出汗不适，鼻流清涕，素来体型偏瘦，胃纳可，未有发热，查见：咽喉略微充血，扁桃体无肿大无脓点，大小便基本正常，舌淡红苔薄白，脉浮微数。辨证为风热咳嗽处方：桑菊饮加减桑叶20g菊花15g桔梗15g连翘15g杏仁12g甘草6g薄荷10g芦根30g百部10g蝉蜕10g法半夏10g罗汉果1个2付随访咳嗽基本缓解病案10感冒诉感冒10天，咽喉有痰，咳嗽，睡前易清嗓，咽喉痒，睡眠时未见明显咳嗽，偶有鼻塞、流涕，口干，眼稍干涩，无呜咽。有略微发热，体温37.8，汗出，舌稍红苔薄白，脉浮数。辨证为风热感冒处方：桑菊饮加减桑叶30菊花15g桔梗15g杏仁15g连翘1
13、5g芦根15g甘草6g薄荷10g牛蒡子15g厚朴15g紫苑15g百部15g蝉蜕10g2付8/13复诊：偶有咳嗽，痰少，常清嗓，白天咳多，口干，活动后汗多。舌淡红苔薄白，脉浮。桑叶30g桔梗15g杏仁15g蝉蜕10g连翘15g芦根30g甘草6g薄荷6g牛蒡子10g紫苑15g百部15g僵蚕10g陈皮15g2付随访感冒、咳嗽好转80%，白天基本不咳嗽，夜间偶有1-2次咳嗽。病案11咳嗽诉咳嗽激烈，痰少，身痒，口干，怕冷，鼻塞，无流涕，咽痛咽痒，反酸，无打嗝、肚子胀，无胃痛、炙烤感。无汗出、发热。舌淡红苔腻。脉浮微数。辨证为：风寒咳嗽处方：三拗汤合止嗽散加减麻黄10g杏仁15g紫菀15g款冬花15g百
14、部15g白前15g牛蒡子15g蝉蜕10g甘草6g地肤子30g桔梗15g徐长卿15g南沙参30g大枣30g3付复诊诉遇灰尘咳嗽，气稍紧，胸胁痛，有痰难咯，易疲倦，未再身痒，怕冷减少，舌淡苔白腻，脉狂妄。麻黄10g杏仁15g紫菀15g款冬花15g百部15g白前15g牛蒡子15g蝉蜕10g五味子10g甘草6g仙鹤草30g桔梗15g徐长卿30g南沙参30g大枣15g旋覆花15g9/13细辛6g3付三诊偶有咳嗽，痰多，呈黄白相间，乏力，气紧明显，恶寒，仍有反酸，二便难解。舌淡红苔薄腻，脉狂妄。旋覆花15g白芍15g甘草6g紫苏梗15g长前胡15g法半夏15g苦杏仁15g白芥子10g桔梗15g紫菀15g百
15、部15g仙鹤草60g柴胡15g黄芩30g诃子10g枳壳15g紫苏子30g海蛤粉30g车前子30g3付随访诸症均明显缓解。病案12咳嗽咳嗽一周，于当地乡镇医院口服西药后咳嗽无明显减少，现在咳嗽咯痰，痰少，伴咳剧时气喘，背部起皮疹，未有发热，咽痛不适。查：咽喉略微充血。舌红少苔，脉浮数。辨证：风热咳嗽处方：桑菊饮加减桑叶15g菊花15g桔梗15g杏仁15g连翘15g芦根20g甘草6g薄荷10g地肤子30g蝉蜕10g紫草15g大枣15g黄芩15g板蓝根15g徐长卿15g地龙10g3付复诊仍咳，还是有痰，痰少，清早黄痰，白天白痰，其他症状缓解，汗多。舌淡红苔薄白，脉浮。桑叶30g菊花15g桔梗15g杏仁15g10/13连翘15g芦根20g甘草6g牛蒡子15g黄
