小儿腹痛的诊断.doc

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1、小儿腹痛的诊断小儿腹痛应结合病史和体格检查,进行全面分析,必要时辅以实验室检查或其他检查,尽快作出早期、正确的诊断。(一)病史1.年龄不同年龄小儿的腹痛,其好发疾病亦各异。如肠痉挛多见于3个月以下的幼婴,常由于喂养不当或吞咽空气过多所致。肠套叠、嵌顿性疝以及肠道感染多见于两岁内小儿,急性阑尾炎、肠道寄生虫病则相对少见。胃肠道感染、肠寄生虫病、肠系膜淋巴结炎、胆道蛔虫病、大叶性肺炎、腹型癫痫,过敏性紫癜等以年长儿为多见。2.腹痛发生的急缓起病急缓对鉴别诊断往往具有重要意义。发病急骤或阵发性加剧者常为外科性疾病,如急性阑尾炎、绞窄性肠梗阻、胃肠道穿孔、肠套叠及腹股沟疝嵌顿等。发病缓慢而疼痛持续者常

2、为内科性疾病,如肠蛔虫症、胃及十二指肠溃疡、肠炎及病毒性肝炎等,但要注意有时慢性腹痛和急性腹痛的病因可以相同,这是因为疾病在不同阶段其性质发生变化所致,如溃疡病原属慢性腹痛,在合并穿孔时即为急腹症。故对原有慢性腹痛者,如腹痛转为持续性或突然剧痛,应注意急腹症的可能。3.腹痛的性质腹痛可为阵发性疼痛、持续性疼痛或轻度隐痛。阵发性疼痛或绞痛有梗阻性疾病,若局部喜按或热敷后腹痛减轻者,常为胃、肠、胆管等空腔脏器的痉挛;持续腹痛加剧多见于胃肠穿孔;持续性钝痛,改变体位时加剧、拒按,常为腹腔脏器炎症、包膜牵张,肿瘤以及腹膜脏层受到刺激所致。隐痛多见于消化性溃疡。放射性疼痛为一个局部病灶通过神经或邻近器官

3、而波及其他部位的疼痛如大叶性肺炎引起同侧上腹部疼痛。腹痛伴排粪或排尿困难,可能为粪块堵塞或尿路感染、结石。总之,腹部器质性病变的疼痛特点为:持续性钝痛,阵发性加剧;局部压痛明显;有腹肌紧张;肠鸣音异常。4.腹痛的部位一般腹痛的部位与病变的部位相一致。如右上腹痛常见胆道蛔虫症、病毒性肝炎以及同侧的胸膜病变或大叶性肺炎。剑下疼痛见于消化性溃疡。右下腹痛以阑尾炎及肠系膜淋巴结炎等可能性最大。左下腹痛要想到便秘或菌痢的可能性。脐部疼痛以肠蛔虫症及急性肠炎为多见。全腹剧烈疼痛,伴高热及全身中毒症状者,多提示原发性腹膜炎。沿输尿管部位的绞痛,伴腰痛者,应多考虑尿路结石的可能。但有的疾病,起病时的疾病部位可

4、能与病变部位不同,如阑尾炎最早可在脐周、中上腹痛,6-12小时后转移局限于右下腹痛。5.伴随症状应注意腹痛与发热的关系。先发热,后腹痛多为内科疾病如上呼吸道感染、扁桃体炎常并发急性肠系膜淋巴结炎;反之先腹痛,后发热多为外科疾病,如急性阑尾炎、继发性腹膜炎等。更应注意腹痛与伴随症状属于哪个系统:如腹痛伴发热,咳嗽则为呼吸系统疾病;伴恶心,呕吐、腹泻,便血或呕血等多为胃肠道疾病;伴尿频、尿痛,血尿或脓尿者,多为泌尿道疾患,但阑尾脓肿、髂窝脓肿也见有泌尿道刺激症状或里急后重等肠壁刺激症状,须注意鉴别,伴黄疸者多系肝胆疾病。阵发性腹痛伴有频繁呕吐,明显腹胀,不排气及不排粪者,常提示肠梗阻。急性腹痛伴中

5、毒性休克多见于胃肠穿孔、急性坏死性肠炎、急性胰腺炎、卵巢囊肿扭转等。腹痛剧烈不敢翻动体位且拒按者,常有局限性或弥漫性腹膜刺激症,如阑尾炎,腹膜炎等。6.既往史应详细询问患儿既往有无类似腹痛发作,大便排虫和皮肤紫癜史,应了解发病前有无外伤,饮食卫生和进食何种食物等,均有助于腹痛原因的诊断。(二)体检除测体温、脉搏、呼吸、血压外,应注意观察小儿的面色、表情、体位和精神状态,须仔细进行全身体格检查,尤以腹部检查对诊断更有帮助。1.腹部检查视诊注意有无腹胀,肠型,肠蠕动波和腹式呼吸。若有明显肠型或蠕动波者,提示有肠道梗阻可能;若伴有明显腹胀者,应考虑肠炎,机械性或麻痹性肠梗阻等;弥温性腹膜炎时,腹式呼

6、吸常受限。听诊正常肠鸣音,每分钟15次。肠鸣音减少或消失,可能为肠麻痹;肠鸣音不规则的亢进,提示有肠道感染可能;肠鸣音高亢、气过水声、金属音则常表示肠梗阻的存在。叩诊腹胀明显者应检查肝浊音是否消失,有无移动性浊音,对腹腔脏器破裂、出血、穿孔的诊断甚为重要。鼓音明显者提示肠腔充气,有梗阻可能。肝浊音区消失是穿孔的表现。触诊腹部触诊是关系到能否正确诊断的重要环节。触诊检查时,应注意以下几点:争取小儿合作接受检查,幼婴可利用玩具或吸奶;年长儿力求让患儿自己用一个手指,指明疼痛部位或范围;不合作者,可于啼哭吸气时检查或待病儿睡眠时进行检查;检查者应态度和霭,手宜温暖,动作轻柔缓慢;检查应由非疼痛部位开

7、始,逐渐移向疼痛部位,要反复对比各部位的反应,找出压痛及紧张部位、范围和程度,可疑时应反复检查,最好能争取在小儿安静时或入睡后再次检查。应强调三层(轻、中、重)检查法,在施行检查中要观察各种手法时,患儿面部表情、局部拒按、哭叫程度是否严重。若全腹柔软,疼痛部位不固定,基本可排除外科急腹症。阑尾炎,右下有明显压痛,同时有反跳痛、肌紧张;全腹肌紧张伴压痛及反跳痛者,提示有腹膜炎存在或腹内空腔脏器有穿孔。腹内触及肿块者对疼痛的诊断有重要意义。肠套叠可于右上腹或脐上方触及腊肠样肿物;蛔虫性肠梗阻,常有腹痛缓解时,于脐周触及不规则的条索状物;急性肠系膜淋巴结炎,有时可在右下腹触及肿大的淋巴结;先天性肥大

8、性幽门狭窄,可于肋下缘与右腹直肌间触及橄榄样肿块。2.其他检查注意皮肤出血点,瘀斑,黄疸有助于流行性脑脊髓膜炎、败血症、紫癜及肝胆疾病引起腹痛的诊断。心肺检查可协助诊断大叶性肺炎、胸膜炎,心脏疾患所致腹痛的诊断。检查腹股沟,以免漏诊嵌顿性疝。疑有急腹症时应作肛指检查,注意穹窿处有无触痛(腹膜炎)、肿块(卵巢囊肿扭转)及血便(肠套叠)。(三)辅助检查根据病史、临床表现及体检结果,有针对性地选择下列检查。1.实验室检查血液和大小便常规检查,有时可提供有诊断价值的资料如血红蛋白及红细胞逐渐下降,须警惕内出血的存在。白细胞总数升高常提示炎症性病变。观察粪便性质有助于肠道感染和肠套叠的诊断。尿内有较多红

9、细胞或脓细胞提示尿路感染。必要时需检测血和尿的胰淀粉酶等。2.X线检查胸部X线检查可显示肺、胸膜及心脏病变。腹部透视和摄片检查,如发现膈下游离气体,提示胃肠穿孔;肠内有梯形液体平面,肠腔内充气较多,提示肠梗阻。若疑及肠套叠可作空气灌肠以协助诊断和复位治疗,但疑有内脏穿孔者禁用。疑有尿路病变可摄腹部平片或作静脉肾盂造影。3.B型超声及其他检查疑有胆石症、肝脓肿、膈下脓肿时作腹部B型超声检查。疑有腹型癫痫可作脑电图。疑腹腔有积液或出血,可进行腹腔诊断性穿刺,吸取液体进行常规检查和细胞学检查,可以确定病变性质。小儿呕吐的病因呕吐(Vomiting)是小儿常见症状之一。可由于消化系统疾病引起,也可见于

10、全身各系统和器官的多种疾病。其可以为单一的症状,也可以是多种危重疾病的复杂症状之一。故稍有疏忽,常可延误诊断,甚或危及生命。因此对呕吐必须认真分析,找出病因,及时处理。(一)消化系统疾病1.先天性先天性食管闭锁或狭窄、先天性食管裂孔疝、先天性食道过短、先天性幽门肥大性狭窄、贲门松弛、幽门痉挛、环状胰腺、先天性肠闭锁或狭窄、肠旋转不良、肠重复畸形、胎粪性肠梗阻与由于胎粪粘稠阻塞肠管、先天性巨结肠、原发性腹膜炎、胎粪性腹膜炎、肛门闭锁等。2.后天性消化性食管炎、食管壁静脉曲张、急性胃扩张、急性胃炎、胃或十二指肠溃疡、胆道蛔虫症、肠套叠、机械性或功能性肠梗阻等。3.感染性感染性腹泻病、急性胆囊炎、病毒性肝炎、急性胰腺炎、沙门氏菌属感染、急性肠系膜淋巴结炎、腹膜炎和阑尾炎等。(二)消化道外疾病1.颅内疾病各种脑膜炎、脑炎、脑脓肿、脑肿瘤、脑水肿、脑外伤、颅内出血、胆红素脑病等。2.呼吸道疾病上感、咽炎、扁桃体炎、支气管炎、肺炎等。3.心肾疾病心肌炎、心包炎、心力衰竭、肾性高血压脑病、肾盂肾炎、肾盂积水、尿路结石、肾功能不全等。4.内分泌及代谢性疾病肾上腺皮质功能不全、甲状旁腺功能亢进症、代谢性酸中毒、低钠及高钠血症、低钾血症、糖尿病引起酮症酸中毒、苯丙酮尿症、半乳糖血症等。5.其他喂养不当、各种食物或药物中毒、一氧化碳中毒、美尼尔氏征、再发性呕吐、晕车、晕船等。

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