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1、牙科校验申请书 受理编号： 字( )第 号 受理日期： 年 月 日 医疗机构校验申请书 申 请 单 位： （章） 法 定 代 表 人 ： （主要负责人） 登 记 号 （医疗机构代码） 申 请 日 期 年 月 日 山东省卫生和计划生育委员会制 附表 14-1-1 填 填 表 说 明 一、总体要求： 1、此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构执业许可证校验时专用。 2、使用 A4 规格纸张反正面打印（中文使用宋体 4 号字，英文使用 12 号字，标题使用小 2 号黑体字），手写无效，签字需用黑色或蓝黑色墨水。 3、使用中国法定计量单位和符号。 4、规范填写，文字简练，不得涂改。 二、封面填写要求：
2、5、申请单位：申请校验的医疗机构，填写名称需与印章一致。 6、法定代表人：填写医疗机构登记的法定代表人。 7、主要负责人：如果医疗机构登记的法定代表人与主要负责人不一致，按医疗机构执业许可证登记。 8、登记号（医疗机构代码）：填写医疗机构执业许可证登记号。 9、申请日期：指注册书上交卫生行政部门的日期。 三、附表 14-2 医疗机构简况填写要求： 10、医疗机构名称：指卫生行政部门核准的医疗机构全称。 11、所有制形式：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 12、隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个，所选项目需根据设置单位确定。 13、主管单位名称：指设置单位或系统
3、内卫生主管部门的名称。 14、服务对象：填写要求同 11。 15、医疗机构地址：与设置批准地址一致，行政区、路、牌、号应填写完整。 16、法定代表人：医疗机构为独立法人机构，只填写其法定代表人姓名；医疗机构为非独立法人机构的，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本机构主要负责人情况。 17、占地面积：按土地使用证面积填写，如无土地使用证，按实际占用数填写。 18、建筑面积：按医院总办公建筑面积填写，不包括宿舍建筑面积。 19、资金总计：固定资金加流动资金，应与月报表中的资金占用额一致。 20、固定资金：月报表中的固定资产加待处理固定资产盘亏。 四、附表 14- -3 3 诊疗科目填写
4、要求： 21、在诊疗科目代码前的口内用划方式填报。 22、医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目：未划分二级学科的（专业组），只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明门诊字样。 23、只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写骨科并于备注栏注明颈椎病专科。 24.诊疗科目解释： 预防保健科：含社区保健、儿童计划免疫、健康教育等； 全科医疗科：由医务人员向病人提供综合（不分科）诊疗服务和家庭医疗服务的均属此科目，如社区卫生服务站、基层诊所、卫生所（室）等提供的服务； 小儿外科：医疗
5、机构仅在外科提供部分儿童手术，未独立设立本专业的，不填报本科目； 职业病科：二级科目只供职业病防治机构使用。综合医院经批准设职业病科的，不需再填二级科目； 特种医学与军事医学科：含航天医学、航空医学、航海医学、潜水医学、野战外科学、军队各类预防和防护学科等； 介入放射学：在各临床科室开展介入放射学检查和治疗的，均应申报本科目。 五、附表 14- -4 4 人员情况填写要求： 25、在每项空格中填写相应项目的人数。 26、职工总数：按支付工资的职工（固定工、合同工）统计。包括医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。不包括临时工、计划外用工，离、退休人员；也不包括独立核算、自负盈亏
6、的服务公司的职工。医学院校教育编制主要工作在附属医院的人员也统计在职工总数中。职工总数应为卫生技术人员数，其他技术人员数和行政后勤人员数之和。 27、人员分类：医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核及晋升，技术职称与职务应一致，如有不一致的情况应以职务为准），不按所学的专业划分。医疗机构的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员计入行政后勤人员中。 28、其中卫生技术人员数应为中医医生、西医医生、中药人员、西药人员、检验人员、护理人员、放射技术人员、口腔技术人员、及其他卫技人员之和。 29、具有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员还应填写 研究人员、 教 学 人员中相应项目。其他中医 指尚未评定
7、技术职称的中医。其他初级卫生技术人员包括防疫员、检疫员、消毒员、牙科技术员、理疗、放射线技术员、营养员、妇幼保健员、接生员等初级卫生技术人员和中医学徒。 30、管理人员；医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计入管理人员的各项中，财会人员除外。 31、其他人员；指原在大专院校，中专学过数学、物理、化学等非卫生专业、现从事科研、教学、医疗器械修配、卫生宣传等技术工作人员、不包括原学这些专业，现从事管理工作的人员。 32、康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。 六、附表 14- -5 5 仪器设备情况填写要求： 33、普通设备按医疗机构基本标
8、准中的医疗设备标准逐项填写。 七、附表 14- -6 6 上一年度业务工作概况填写要求： 34、出院人数；指所有住院后出院的人数。包括正常分娩及未产出院的产妇、住院经检查无病出院、未治出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院等非病人数。 35、平均开放病床数，以实际开放总床日数被本年日历日数 (365 天或 366 天) 除所得的商数。 36、实际占用的总床日数；指各院各科每日夜晚 12 点钟实际占用病床数 ( 即每日夜晚 12 点钟的住院人数)的总和。包括实际占用的临时床在内。病人入院后于当晚 l2 点钟以前死亡或因故出院的病人，亦应作为实际占用总床日数一天进行统计，同时亦应统计出院者占
9、用总床日数一天，入院及出院人数各一人。 37、实际开放总床日数；指本年内各科每日夜晚 12 点钟开放病床数总和，不论 该床是否被病人占用，都应计算在内。包括因故 (如消毒、小修理等)暂时停用的病床，不包括因医院病房扩建、大修理或粉刷而停用的病床，以及临时增设的病床。 38、出院者占用总床日数；指出院者住院日数的总和。 39、出院者平均住院日计算公式： 出院者占用总床日数 出 院 人 数 40、床位周转次数计算公式： 出院人数 平均开放病床数 41、床位使用率（%）计算公式： 实际占用总床日数 实际开放总床日数 42、平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式： 上一年全年门诊医疗费用总数（元）
10、上一年全年门诊诊疗人次总数 门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。 43、平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式： 上一年全年出院者住院医疗费用总数（元） 上一年全年出院总人数 住院医疗费用包括：床位费、药费、手术费、检查费等费用。 44、出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式： 平均每一出院者住院医疗费（元） 住院者平均住院日 八、附表 14 7 7 提交文件、证件和上级主管部门意见填写要求： 45、申请执业登记提交文件、证件表内只填写见目录，具体内容另附。 46、上级主管部门签署意见：由医疗机构的设置单位或系统内卫生主管部门填写。 九、附表 14 8 8 、 14 9 9
11、、 14 0 10 均由登记机关填写。 附表 14-2 医 疗 机 构 简 况 医疗机构名称 XXXXXXXXX 开业日期 年 月 登记号（医疗机构 22 位代码） 所有制形式 （1）全民 （2）集体 （3）私人 （4）中外合资合作 （5）其他 （6）股份制（7）股份合作制 （ 3 ） 隶属关系 （1）.属 （2）省、自治区、直辖市属 （3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属 （4）省辖市区、地辖市区、地辖市属 （5）县（旗）属 （6）街道办事处属 （7）乡（镇）属 （8）村属 （9）其他 （ 9 ） 主管单位名称 服务对象 （1）. （2）内部 （3）境外人员 （4）.境外人员 （ 1 ） 医疗
12、机构地址 组织机构代码 邮政编码 联系人 XXXX 电 话 传 真 法 定 代 表 人 姓名 性别 主 要 负 责 人 姓名 XXXX 性别 男 出生年月 专业 出生年月 专业 口腔医学 职务 职称 职务 医师 职称 执业医师 最高学历 最高学历 身份证号码 身份证号码 占地 平方米 面积 建筑 平方米 面积 建筑面积中 平方米 业务用房面积 门诊建 平方米 筑面积 资金总计 万元 固定资金 万元 流动资金 万元 服务方式 门诊 急诊 住院 家庭病床 巡诊 其他 床位数 牙科诊椅数 备注 附表 14-3-1 医疗机构诊疗科目申报表 请在中划 代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备 注 01. 预防保健科 02. 全科医疗科 03. 内科 03.01 呼吸内科专业 03.02 消化内科专业 03.03 神经内科专业 03.04 心血管内科专业 03.05 血液内科专业 03.06 肾病学专业 03.07 内分泌专业 03.08 免疫学专业 03.09 变态反应专业 03.10 老年病专业 03.11 其他 04. 外科 04.01 普通外科专业 04.01.01 肝脏移植项目 04.01.02 胰腺移植项目 04.01.03 小肠移植项目 04.02 神经外科专业 04.
