《肺胀(中医内科学).doc》由会员分享，可在线阅读，更多相关《肺胀(中医内科学).doc（18页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、肺胀定义肺胀是多种慢性肺系疾患反复发作，迁延不愈，导致肺气胀满，不能敛降的一种病证。临床表现为胸部膨满，憋闷如塞，喘息上气，咳嗽痰多，烦躁，心悸，面色晦暗，或唇甲紫绀，脘腹胀满，肢体浮肿等。严重者可出现神昏、惊厥、出血、喘脱等危重证候。历史沿革1灵枢经脉篇首先提出肺胀病名，并指出病因病机及证候表现，指出本病是一虚实相间的复杂证候。如灵枢胀论：“肺胀者，虚满而喘咳。”灵枢经脉篇：“肺手太阴之脉是动则病肺胀满膨膨而喘咳。”2金贵要略肺痿肺痈咳嗽上气病篇指出本病的主症是“咳而上气，此为肺胀，其人喘，目如脱状。”痰饮咳嗽病脉证并治：“咳逆依息，短气不得卧，其形如肿”。并提出治疗方药：越婢加半夏汤、小青
2、龙加石膏汤。3诸病源候论咳逆短气候提出肺站胀是由久病肺虚，又感外邪所致。后世医家多将本病附载于肺痿、肺痈之后，有时又散见于痰饮、喘促、咳嗽等门，在认识上不断有所充实发展。4丹溪心法咳嗽篇提出肺胀病理是痰瘀阻碍肺气所致，可用四物汤加桃仁等治疗，开活血化瘀治疗肺胀之先河。5医学正传咳嗽：“肺胀者，主收敛用诃子为君。”强调了肺虚气不敛降的一面。6张璐玉张氏医通认为肺胀以“实证居多”，而李用粹证治汇补咳嗽认为，肺胀“有气散而胀者，宜补肺；气逆而胀者，宜降气；当参虚实而施治。”范围慢性支气管炎、支气管哮喘、支气管扩张、矽肺合并肺气肿；慢性肺源性心脏病；重度陈旧性肺结核。肺性脑病肺胀的危重证候病因病机一、
3、病因1久病肺内伤久咳、久喘、久哮、支饮、肺痨迁延失治痰浊潴留，壅阻肺气气之出纳失常日久气阴耗伤发病基础2感受外邪肺虚久病卫外不固六淫外邪（生物、气候、刺激性理化因子）反复乘袭诱使本病发作病情呈进行性加重3痰挟血瘀病久肺虚，内有郁结之痰反复感邪肺气郁闭血行无力痰瘀互结肺，滞 留于心二、病机1基本病机久咳、久哮、久喘、肺痨、支饮日久不愈，反复感邪久则肺虚，肺之主气功能失常，影响呼吸出入，肺气壅滞，还于肺间肺气胀满，张缩无力，不能敛降肺胀2病位主要在肺，继则影响脾、肾，后期病及于心（1）病变首先在肺生理肺主气，开窍于鼻，外合皮毛，主司卫外病理邪从口鼻、皮毛入侵，首先犯肺邪气壅肺肺气宣降不利咳、喘、哮
4、，或津液失于输布痰浊久则肺虚，气阴耗伤肺之主气功能失常六淫乘袭，他脏之邪干肺肺胀（2）日久累及脾肾肺脾同病肺病日久子盗母气 脾失健运肺脾两虚脾虚不能散精上归于肺；肺虚不能输布水精痰浊肺肾同病生理：足少阴肾脉从肾上贯肝膈，入肺中，循喉咙，夹舌本；“肺为气之主，肾为气之根”病理：肺病日久精气耗损肺不主气，肾不纳气气喘日益加重（3）后期累及于心生理肺与心脉相通，同居上焦，肺朝百脉，肺气辅助心脏治理、调节心血的运行；心阳根源于命门真火病理久咳、久喘治节失职心营不畅心脉瘀阻肾虚命门火衰病及于心心气、心阳衰竭；甚则喘脱3病理因素痰浊、水饮、瘀血，且互为影响，相间并见（1）病理因素以痰为先病初肺气郁滞，脾失
5、健运，津液不化日久肺虚不能化津，脾虚不能转输，肾虚不能蒸腾气化痰浊潴留喘咳持续不已（2）阳虚阴盛，气不化津为饮为水饮留上焦迫肺则咳逆上气，凌心则心悸气短。痰湿困于中焦纳减呕恶，脘腹胀满，便溏。饮溢肌肤水肿、尿少。饮停胸胁、腹部悬饮、水臌（3）久病由气及血，可致血瘀痰浊潴留病久势深肺虚失于治节心气、心营虚衰，无力推动血脉血行瘀滞心动悸，脉结代，唇、舌、爪甲紫绀，颈脉动甚肺脾气虚，气不摄血咳血、吐血、便血心脉不利肝脏疏调失职血郁于肝，郁结胁下徵积（4）痰浊、水饮、瘀血交错为患痰、饮、水、湿同出一源，均为津液停积而成。痰浊久蕴寒化成饮饮溢肌表水痰浊久蕴，肺气郁滞心脉不畅血郁为瘀瘀阻血脉“血不利则为水
6、”早期以痰浊为主；渐而痰瘀互见；终至痰、瘀、水错杂为患4病理性质多属本虚标实外感诱发时偏于邪实； 平时本虚早期由肺及脾、肾多属气虚、阴虚晚期肺、肾、心为主可气虚及阳，或阴阳两虚正虚与邪实常互为因果：阳虚卫外不固痰饮难除阴虚外邪、痰浊易从热化5病久因邪盛正虚，可发生痰迷心窍、气不摄血、正虚喘脱等危象痰浊壅盛、痰热内扰蒙塞神窍烦躁、嗜水睡、昏迷痰热内闭，热灼营阴肝肾失养，阴虚火旺肝火挟痰上扰气逆痰升，肝风内动肢颤、抽搐；迫血妄行出血6转归与预后因本病渐积而成，病程缠绵，经常反复发作难于根治老年患者发病后若不及时控制易于发生变证：气不摄血咳吐泡沫血痰，或吐血、便血痰迷心窍、肝风内动谵妄、昏迷、抽搐喘
7、脱神昏、汗出、肢冷，脉微细欲绝阴阳消亡危候现代意义阻塞性肺气肿，为慢性支气管炎、支气管哮喘、尘肺、肺结核等损伤细支气管，使通气阻塞，肺组织弹性减退，容积增大所致。可分为弥漫性肺气肿、小叶中心性肺气肿、灶性肺气肿。临床证候以咳嗽喘促，胸闷满胀，后期肝肿大、水肿等为特征。诊查要点一、诊断依据1病史：有慢性肺系疾患多年，反复发作，一般经10-20年形成。病程：时轻时重，缠绵不愈。多见于老年人。2诱因：外感、劳倦过度、情志刺激、炎热、酗酒3临床表现：咳、喘、痰、胀、瘀4兼证：心悸，面唇紫绀，脘腹胀满，肢体浮肿，甚则喘脱，或并发眩晕、鼓胀、徵积、神昏、谵语、惊厥、出血等。5体征：桶状胸，双肺闻及哮鸣音、
8、痰鸣音、湿性罗音；心音遥远；胸部叩诊呈过清音。二、相关检查1X线检查：轻度多无异常表现，随着病情进一步加重，肺脏过度充气，残气量增加；重度肺气肿时，胸廓扩张，肋间隙增宽，肋骨平行，活动减弱，膈降低且变平，两肺透亮度增加，肺血管增粗、紊乱，右下肺动脉干扩张，右心室增大。2心电图：右心室肥大，电轴右偏，顺钟向转位，出现肺型P波。3血气分析：低氧血症或合并高碳酸血症，PaO2 ， PaCO2；肺泡动脉氧分压P（A-a）O2增大。4肺功能测定：（1）正常人20-30岁残气容积（RV）及残气容积占肺总量（TLC）百分比小于或等于25%，6070岁者小于或等于40%，如超过标准时提示残气量增大，肺泡过度膨
9、胀。（2）最大通气量：正常男性约104升，女性80升，如低于预定值的80%，则表示阻塞性通气障碍。（3）第一秒用力呼气容积（FEV1）及1秒用力呼气容积占用力肺活量（FVC）百分比为83%10%，低于70%时表示阻塞性通气障碍。（4）最大呼气中段流速，正常人为2-4升/秒，肺气肿时低于1.5升。（5）最大呼气流速容积（MEFV）曲线的峰值与V50/V25（V50V25分别代表50%、25%肺活量最大呼气量）减低。（6）闭合容积占肺活量百分比（CV/VC%）及闭合容量占肺总量百分比（CC/TLC%）增大。 5其它：血RT：RBC、HGB升高；WBC、N增高。血液流变学检查：全血黏度和血浆黏度可增
10、加。血生化：肝、肾功能可异常，血清电解质紊乱。CT可帮助了解肺气肿的部位和严重程度；核素通气血流灌注显像可提供肺局部功能状况，常不属一般临床诊断治疗所必须。 三、病证鉴别哮病、喘证均以咳而上气、喘满为主症哮病呈反复发作的一个疾病，以喉中哮鸣有声为特征喘证是多种急慢性疾病的一个症状，以呼吸气粗困难为主要表现肺胀是多种慢性肺系疾病日久积渐而成，除咳喘外，尚有心悸、唇甲紫绀，胸腹胀满，肢体浮肿等症状关系肺胀可隶属于喘证的范畴，哮与喘病日久不愈又可发展为肺胀 肺胀因外感诱发，病情加重时还可表现为痰饮病中的“支饮”证辨证论治 一、辨证要点 肺胀的本质总属标实本虚，要分清标本主次，虚实轻重。 感邪发作时标
11、实痰浊、瘀血，早期痰浊为主，渐而痰瘀并见并可兼见气滞、水 饮错杂为患。后期痰瘀壅盛，正气虚衰，本虚与标实并重平时偏于本虚气（阳）虚、阴虚早期气虚、气阴两虚病在肺、脾、肾 肺、脾、肾、心 后期气虚及阳，阴阳两虚肺、肾、心二、治疗原则基本原则根据标本虚实，分别选用祛邪扶正标实祛邪祛邪宣肺（辛温、辛凉）降气化痰（问温化、清化） 温阳利水（通阳、淡渗）开窍、熄风、止血本虚扶正补益肺、脾、肾 益气养阴、阴阳双补 正气欲脱扶正固脱、救阴回阳 三、证治分类1痰浊壅肺证症状胸膺满闷，短气喘息，稍劳即著肺脾虚弱，痰浊内生，上干于肺， 肺失宣降 咳嗽痰多，色白粘腻或呈泡沫肺脾气虚，运化无力，气不布津，痰 浊内生
12、畏风易汗肺气亏虚，卫外不固 脘痞纳少，倦怠乏力脾虚不运 舌暗，苔薄腻或浊腻，脉小滑肺脾虚弱，痰浊内蕴之象证机概要肺脾虚弱，痰浊内生，上逆干肺，肺失宣降治法化痰降气，健脾益肺代表方苏子降气汤合三子养亲汤加减 二方均能降气化痰平喘。苏子降气汤偏温，以上盛兼有下虚，寒痰喘咳为宜；三子养亲汤偏降，以痰浊壅盛，肺实喘满，痰多粘腻为主常用药苏子、前胡化痰降逆平喘白芥子 半夏、厚朴、陈皮燥湿化痰，行气降逆莱菔子 白术、茯苓、甘草运脾和中 （当归、生姜、肉桂去掉不用） 杏仁、冬花、葶苈子加减外感风寒诱发，痰从寒化为饮，喘咳，痰多粘白泡沫，属表寒里饮证 者宗小青龙汤意加麻黄、桂枝、细辛、干姜以温肺化饮 饮郁化热：烦躁而喘，脉浮小青龙加石膏汤（兼清郁热） 痰浊夹瘀：唇甲紫暗，舌苔浊腻者涤痰汤加丹参、地龙、桃、红、 赤芍、水蛭2痰热郁肺证症状咳逆，喘息气粗，胸满，目胀睛突肺失清肃，肺气上逆 痰黄或白，粘稠难咯痰浊化热，痰热蕴肺或伴身热，微恶寒，有汗不多外感风热 口渴欲饮，尿黄，便干郁热伤津 舌边尖红，苔黄或黄腻，脉数或滑数痰热壅盛之象证机概要痰浊内蕴，郁而化热，痰热蕴肺，清肃失司治法清肺化痰，降逆平喘代表方越婢加半夏汤或桑白皮汤加减 前方清肺泄热
