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1、肾综合征出血热（HFRS）护理常规相关知识点概念肾综合征出血热（HFRS）既往也称流行性出血热，由汉坦病毒引起的自然疫源性疾病，鼠为主要传染源。临床出现三大症状（发热、充血出血、肾损害）及五期经过（发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期和恢复期）1。其病理改变以小血管（小动脉、小静脉和毛细血管）和肾脏病变最明显。基本病变是全身小血管广泛受损，可见内皮肿胀、变性和坏死，引起各脏器病变1。病原学汉坦病毒：布尼亚病毒科，呈圆形或卵圆形，双层包膜，负链单股RNA病毒，我国流行者有I型（汉滩病毒型，姬鼠型），其次为II型（汉城病毒型，家鼠型）。不耐热、不耐酸，高于37或pH5.0易灭活，对紫外线及一般消毒
2、剂如乙醇和碘酊均敏感。流行病学传染源传播途径易感人群流行特征1.主要为鼠类黑线姬鼠：农村大林姬鼠：东北林区褐家鼠：城市2.病人仅在病程早期3-5天内血液和尿液中携带病毒，因此，病人不是主要传染源。3.病毒的动物宿主：猫、狗和家兔等。主要通过动物传播，人传人罕见，尚未有人与人之间的水平传播的报道。可有多种传播途径包括：1.接触传播2.消化道传播3.呼吸道传播4.虫媒传播（螨媒传播） 5.垂直传播：母婴传播 1.普遍易感，但多见于青壮年2.隐性感染率低3.感染后终身免疫1.地区性：我国大部分地区可见，有相对固定的疫区，农村多，常见村庄或城镇边缘地带，尤其见于野外作业者（如看渔塘、看田、 看鸭等）。
3、2.季节性：野鼠型多在秋冬季，家鼠型则在春夏之间检查方法1.血常规： WBC，淋巴细胞，出现异型淋巴细胞，PLT，红细胞及Hb均（血液浓缩）2.尿常规：蛋白尿、血尿、管型尿、尿中膜状物（凝血块、蛋质及坏死脱落上皮细胞）。3.生化检查：BUN、Cr ，低血压期pH 4.凝血系统检测：DIC： 血小板；PT延长；Fbg，三项中二项阳性时5.特异性血清学检查：特异性抗体检测：IgM 1:20阳性，IgG 1:40阳性，相隔1周双份血清滴度4倍以上升高有诊断价值。治疗方法1.以综合治疗为主，早期应用抗病毒治疗，中晚期则针对病理生理进行对症治疗。2.治疗原则: 三早一就（早发现、早诊断、早治疗、就近治疗
4、）。3.救治重点：把好“四关”，休克关、出血关、肾功能衰竭关、继发感染关。发热期低血压休克期少尿期多尿期恢复期抗病毒治疗，减轻外渗，改善中毒症状和预防DIC。积极补充血容量，纠正酸中毒和改善微循环功能。稳、促、导、透。即稳定内环境，促进利尿，导泻和透析治疗。 维持水和电解质平衡，防治继发感染。补充营养，逐步恢复工作；定期复查肾功能和血压及垂体功能。临床护理观察要点（症状与体征）正常标准评估发病机制护理措施发热期体温36.0-37.01体温39-40，以稽留热或弛张热多见114。与病毒感染引起病毒血症有关1.密切观察体温的变化，发热时应每4小时监测体温一次，高热病人应每小时测量。观察是否伴有畏寒
5、、寒战等症状。2.遵照医嘱予以适当的降温措施，高热时，以物理降温（冰敷）为主，不宜用酒精擦浴。忌用强烈发汗退热药，以防休克。3.休息：高热期绝对卧床，以减少能量消耗，保持室内空气新鲜，定时开窗通风。4.补充营养和水分： 给予高热量、易消化饮食，鼓励多饮水，促进毒素及代谢产物排除。5.促进舒适：及时予以口腔护理与皮肤护理：发热唾液分泌减少，口腔粘膜干燥，易出现口腔感染，应晨起、饮食后、睡前漱口，保持口腔清洁。退热期，出汗多，及时更换衣服，注意保暖，保持皮肤清洁、干燥2 16。全身中毒症状1. 三痛：头痛、腰痛、眼眶痛及关节肌肉酸痛，与相应部位充血和水肿有关114。2. 消化道症状：食欲减退、恶心
6、、呕吐、腹痛、腹泻等1。3. 神经症状：部分病人出现嗜睡、兴奋、谵妄、神志恍惚等3。毒血症引起的中毒症状，小V和Cap扩张,血浆外渗,血管通透性增加，组织及器官水肿有关1.密切观察患者胃肠道的中毒症状。2.向患者介绍本病的发展经过，解除其紧张焦虑。3.遵医嘱予以相应的对症支持治疗。毛细血管损伤表现1. 充血性皮疹：皮肤三红（面红、颈红、前胸红），重者呈酒醉貌；粘膜三红（眼结膜、软腭与咽部充血）1。2. 渗出与水肿：球结膜水肿。3.出血：皮肤出血多在腋下和胸背部，呈点状、搔抓样索状瘀点。粘膜出血可见于软腭及眼结膜。少数病人内脏出血，表现无呕血、黑便、咯血312。血管壁损伤，血小板减少和功能障碍，
7、肝素类物质增加、DIC所致的凝血机制异常。1. 密切观察患者皮疹出血情况，早期发现低血压，以利早期治疗。2. 观测尿量及外观，及时送检，并准确记录24小时出入水量。3.遵医嘱采取相应的治疗护理。低血压休克期低血压6090/90140mmHg多在发热末期或退热同时出现，可先出现代偿性低血压、低血压倾向、低血压。当小血管和毛细血管受到损害，血管通透性增加，血液外渗，血容量减少。 密切监测血压的变化，发现异常及时报告医师处理。 休克1.烦躁焦虑，精神紧张，面色、皮肤苍白，口唇甲床轻度发绀。2.心率加快，呼吸频率增加，3.出冷汗，脉搏细速，血压可骤降，也可略降，甚至正常或稍高，脉压缩小，尿量减少。同低
8、血压。1.病人取平卧位，注意给病人保暖和氧气吸入，切忌搬动。准备抗休克有关药物与器材20 。2.密切观察生命体征的变化。注意患者神智的改变；面色、皮肤的温湿度改变；脉搏和尿量的变化。3.建立良好的静脉通路，保证早期、快速、适量输液。遵医嘱输入液量和扩容药物。定时测量血压，作好记录。4.做好并发症的观察。少数顽固性休克患者，由于长期组织灌注不良而出现紫绀，并促进DIC、脑水肿、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）和急性肾功能衰竭的发生10。少尿期少尿或无尿约1500ml/d，清亮、淡黄色出现少尿（24h400ml） 、无尿（24h2000ml/日3.多尿后期：尿量3000ml/日，逐日增加，一般400
9、0-8000ml/日，少数可达15000ml/ 日以上3。新生的肾小管重吸收功能尚未完善。1.注意休息，指导患者逐步增加活动量，切勿麻痹大意，以防发生意外。2.饮食限量，占出量75%，鼓励病人进食进水，应给予半流食和含钾食物。不能进食者，静脉补液，保持水和电解质平衡，谨防脱水、继发性休克7。3.记录尿量，新生的肾小管吸收功能尚未完善，尿量增加。护士要做好出入水量的记录和相关化验检查。4.防止继发感染。由于免疫功能下降，需注意口腔和尿道卫生，必要时做室内空气消毒。5.忌用肾损的药物。恢复期尿量减少约1500ml/d1.尿量逐渐恢复2000ml以下，2.精神、食欲基本恢复；体力完全恢复需1-3个月
10、。3.少数患者可遗留高血压、肾功能障碍、心肌劳损和垂体功能减退等症状。肾功能逐渐恢复。应嘱患者注意休息，一般为1-3月，补充营养，逐步恢复正常生活和运动,定期复查肾功能914。健康宣教与出院指导：1.心理指导：患者经诊断为流行性出血热，极易产生精神上的紧张，造成心理恐惧导致病情加重。护理人员应以患者为中心，多和患者及家属沟通，用简单易懂的语言，介绍五期经过和转归，使患者做好充分的心理准备，耐心解答患者提出的问题，消除顾虑，树立战胜疾病的信心，积极配合治疗67。2.饮食指导：发热期间消耗多,应注意营养和补充液体,进清淡可口、高热量、高维生素、高蛋白营养丰富易消化的流质或半流质饮食,如挂面、稀粥、
11、米汤、菜汤、糖水、鱼、肉汤和含钾丰富的食物。少量多餐,做好口腔护理。有出血倾向者,膳食应注意无渣,以免诱发消化道出血。多吃新鲜水果、蔬菜,保持大便通畅,呕吐不能进食者,静脉补充足够营养。少尿期,氮质血症病人应注意控制体液量和速度,饮食,给予高热量、多维生素、低蛋白质(限制鱼肉蛋),低盐饮食以免加重氮质血症和钠水潴留,后期尿量增多,应给予营养丰富易消化的食物,嘱患者多饮水。逐渐增加高蛋白饮食的摄入如鱼、肉、蛋等1013。3.休息、活动指导：发热期至恢复期应卧床休息，之后逐渐恢复活动。因肾功能恢复需较长时间，病人出院后应休息1-3个月。生活要有规律，保证充足睡眠安排力所能及的活动, 以不感劳累为宜
12、 519。4. 治疗指导： 早期抗病毒治疗，常用药为阿昔洛韦，静脉滴注，持续35天。 中晚期主要针对病理生理进行对症用药，如路丁、维生素C降低血管通透性；低分子右旋糖酐或丹参注射液降低血液粘稠度，预防DIC发生； 少尿期静脉推注速尿等15。指导病人尽量用带刻度尿壶，每次小便后准确测量并记录，同时观察颜色。部分病人尿中出现膜状物，为大量蛋白和脱落上皮的凝聚物，嘱病人及家属不要惊慌,随着肾功能恢复，此现象可逐渐消失。 血液透析是目前重型出血热解除氮质血症、高血钾和高血容量综合征的有效治疗方法。 弥漫性血管内凝血（DIC）多发生于病后39天，尤其是发热、低血压及少尿三期重叠者易发生，表现为皮肤瘀斑、
13、血尿、便血、鼻出血、咯血及颅内出血等。 若病人出现剧烈头痛、烦躁不安或其它精神症状，可能有颅内出血现象，严禁搬动病人，保持安静，并报告医护人员及时处理。 鼻出血时一般用明胶海绵填塞鼻腔，若出血严重，用凡士林纱条后鼻腔填塞，维持时间为出血停止后12天，嘱病人不要过早自行拔出填塞物，以免引起再出血。5. 防护指导：肾综合征出血热主要是依靠鼠类传播，因此，防鼠灭鼠的工作很重要，居住环境要清洁卫生，对于垃圾和堆积的杂物要及时清理，防止老鼠出没。对于居住环境不佳、常接触老鼠的人群，要接种出血热疫苗8 911 14。野外活动要尽量不去老鼠常出没的地方，做好防护工作。家庭中要勤洗衣物、晾晒被子，食物和餐具要保证清洁卫生，防止老鼠分泌物的污染。对于哺乳期的妇女，一旦发现患病，要立即停止哺乳，防止发生垂直传播传染给婴儿，定期就诊复查，如出现水肿、尿异常、体重迅速增加等，应及时就诊4 1718。【参考文献】l 尤黎明.吴瑛主编.内科护理学M. 第5版.北京:人民卫生出版社,2012
