《申请受理号.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《申请受理号.docx（2页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、申请日期：2016年xx月xx医疗机构第一名称Xx医院发证卫生行政部门金牛区卫计局医疗机构执业许可证登记号510106xxx法定代表人张三身份证号510106xxxxxxxx校验有效期口壹年口蹇年（自2015年1月1日起，至2016年1月1日止）医疗机构地址XX路XX号所有制形式私人医疗机构类别医院诊疗科目内科，外科，儿科，妇产科，中医科床位数50接诊时间9点-18点联系电话135xxxxxx邮编610031发布媒体类别口影视广播口报纸口期刊口户外印刷品口网络其他广告时长（影视、声音）50分钟提交申请材料目录申请书正副本复印件医疗广告成品样件发布广告的媒体名称等相关资料经办人张三联2电135x
2、xxxxx身日证511321xxxxxx诂与法定代表人签名：张三医疗机构（盖章）2016年xx月xx日（注：填报医疗广告审查申请表时应一并填报医疗广告成品样件表）（页码：21）申请受理号医疗广告成品样件表提交日期:2016年xx月xx日注：1、电视、广播广告可以先提交镜头脚本和广播文稿，初审合格后再提交广告成品样件。医疗机构情况第一名称Xx医院地址XX路XX号机构类别医院执业许可证登记510106xxx法定代表人（主要负责此一人）张二一联系电话135xxxxxx拟发布媒体类别口影视广播口报纸口期刊户外口印刷品口网络其它（根据实际情况填写）广告成品样件粘贴处：（医疗机构盖章）（审查机关盖章）2、平面广告提供小样，网络广告提供页面样件。3、医疗广告成品样件需标注广告审查证明文号的位置、形式。4、申请审查时至少需提交本文书一式三份，电子版一份，广告样件粘贴处加盖骑缝章。5、医疗广告成品样件表原件需与医疗广告审查证明一并作为审定凭证。6、表格内容要求打印，手写无效。（页码：2-2）
