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1、 榜罗镇中心卫生院所在科室：内科 住院号：0772入 院 病 历姓名: 张顺梅 职别：农民 性别: 女 家庭住址: 榜罗镇文树村卢咀社 年龄: 52岁 籍贯: 甘肃通渭婚否: 已婚 入院日期 2014-2-3 16：00民族 ：汉 病史采取日期 201:4-02-03 16：30 病情陈述者：本人 可靠程度：可靠主诉：发现左下肢浅静脉迂曲扩张5年。现病史：患者于 5年前无意中发现左下肢浅静脉迂曲扩张，伴小腿酸胀，无发热、疼痛，无间歇性跛行，当时患者未在意， 近年来静脉迂曲逐渐加重，1周前出现左小腿红肿疼痛，遂来我院就诊，门诊以“双下肢静脉曲张”收住。患者自发病来一般情况好，大小便无异常，无其他
2、特殊不适。既往史患者既往身体健康，否认肝炎、结核病史，否认手术和外伤史，否认食物和药物过敏史，无手术及外伤史，无输血史，预防接种史不详。个人史 生于原籍，未去过外地。无血吸虫疫水接触史，无烟酒嗜好。月经史 月经规律，16 Lmp 51岁 ，无痛经史。婚姻史：20岁结婚，其配偶及子女均体健。 家族史 家族无传染病史。 体 格 检 查体温36.6 脉搏80次/分 呼吸18次/分 血压110/80mmHg发育正常，营养中等，神志清晰，自主体位，检查合作。皮肤色泽正常，弹性正常。表浅淋巴结未触及肿大。头颅无畸形。眼睑闭合可，结膜无充血，巩膜无黄染。角膜透明。瞳孔两侧等大同圆，对光反应灵敏，颈软，气管居
3、中，颈静脉无充盈。甲状腺无肿大；胸廓无畸形，运动正常，肋间隙无增宽或变窄，语颤无减弱或增强，叩诊呈清音，肺部听诊呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音，心前区无局部隆起，心尖搏动在锁骨中线上第5肋间内约0.5cm，无抬举、震颤及摩擦感。心浊音界无扩大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显的病理性杂音。腹平软，全腹无明显压痛及反跳痛，肝、脾肋下未触及。肝浊音界正常，墨菲氏征（-），双肾叩击痛（-）。无移动性浊音。肠鸣音正常，4-5次/分，未闻血管杂音。脊柱、四肢无畸形，生理反射存在，病理反射未引出，双下肢无水肿，肌张力及肌力正常。生殖器及肛门未检。 专科情况：四肢无畸形，双上肢未见异常，双侧下肢
4、活动正常，无水肿，双侧膝关节以下内侧皮肤表面可见蚯蚓状呈团块曲张，抬高患肢不能消失。辅助检查：血常规、尿常规均正常。初步诊断 ： 双下肢静脉曲张 医师签名：首次病程记录2014年2月3日 16：30患者张顺梅，女，52岁，已婚，汉族，榜罗镇文树村人。患者于 5年前无意中发现左下肢浅静脉迂曲扩张，伴小腿酸胀，无发热、疼痛，无间歇性跛行，当时患者未在意， 近年来静脉迂曲逐渐加重，1周前出现左小腿红肿疼痛，遂来我院就诊。门诊以“双下肢静脉曲张”收入住院，患者自发病来一般情况好，大小便无异常，无其他特殊不适。入院查体：发育正常，营养中等，神志清晰，自主体位，检查合作。皮肤色泽正常，弹性正常。表浅淋巴结
5、未触及肿大。头颅无畸形。眼睑闭合可，结膜无充血，巩膜无黄染。角膜透明。瞳孔两侧等大同圆，对光反应灵敏，颈软，气管居中，颈静脉无充盈。甲状腺无肿大；胸廓无畸形，运动正常，肋间隙无增宽或变窄，语颤无减弱或增强，叩诊呈清音，肺部听诊呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音，心前区无局部隆起，心尖搏动在锁骨中线上第5肋间内约0.5cm，无抬举、震颤及摩擦感。心浊音界无扩大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显的病理性杂音。腹平软，全腹无明显压痛及反跳痛，肝、脾肋下未触及。肝浊音界正常，墨菲氏征（-），双肾叩击痛（-）。无移动性浊音。肠鸣音正常，4-5次/分，未闻血管杂音。脊柱、四肢无畸形，生理反射存在，
6、病理反射未引出，双下肢无水肿，肌张力及肌力正常。生殖器及肛门未检。专科情况：四肢无畸形，双上肢未见异常，双侧下肢活动正常，无水肿，双侧膝关节以下内侧皮肤表面可见蚯蚓状呈团块曲张，抬高患肢不能消失。辅助检查：血常规、尿常规均正常。初步诊断: 双下肢静脉曲张诊断依据：双侧膝关节以下内侧皮肤表面可见蚯蚓状呈团块曲张，抬高患肢不能消失。鉴别诊断：下肢深静脉血栓：多为一侧患肢突然发生的肿胀、疼痛、浅静脉扩张，静脉造影可做鉴别。诊疗计划1入院后行血常规、尿常规等相关检查；2内科保守治疗。 2014-2-4 8：00 科主任查房记录 入院后第一天，患者主诉双侧小腿处疼痛，活动不便，其他无明显不适，查体：生命
7、体征平稳，双下肢无水肿，活动正常，双侧小腿内侧上段见蚯蚓杨鼓起青筋，下精神、饮食可，大小便正常，血常规、尿常规均正常，今科主任查房后嘱：根据患者主诉，诊断明确，因患者不愿到上级医院进一步检查治疗，故给与活血化瘀、对症保守治疗。 医师签名：2014-2-5 08：00 谈话记录 患者张顺梅，女，52岁，因“发现左下肢浅静脉迂曲扩张5年”入院，入院完善相关辅助检查，双侧膝关节以下内侧皮肤表面可见蚯蚓状呈团块曲张，抬高患肢不能消失。诊断为：双下肢静脉曲张，因患者不愿到上级医院进一步检查治疗，故给与活血化瘀、对症保守治疗。并告知本人及家属（丈夫）治疗方案及预后，家属及本人表示理解，同意治疗方案。 家属
8、签字： 医师签字：2014-2-6 08：30 今日查房，患者自诉双下肢疼痛较前明显缓解，可以扶墙行走，精神尚可，饮食、睡眠好，查生命体征平稳，无特殊体征，继续给与抗炎、活血化瘀、支持、中药辅助治疗。 医师签名：2014-2-8 9：00 今日查房，患者自诉双下肢疼痛较前明显缓解，行走自如，精神尚可，饮食、睡眠好，查生命体征平稳，无特殊体征，继续给与抗炎、活血化瘀、支持、中药辅助治疗。2014-2-10 08:00 今日查房，患者自诉双下肢偶感疼痛，无水肿，行走自如，精神尚可，饮食、睡眠好，查生命体征平稳，无特殊体征，患者强烈要求出院，经科主任查房后同意出院，嘱患者平时穿弹力套袜，休息时抬高患肢，有情况随诊。 医师签名：
