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1、2010年美国AHA大会心衰临床试验评述EMPHASIS-HF试验 依普利酮对轻度心衰患者住院和生存影响的研究（EplerenoneinMildPatientsHospitalizationandSurvivalStudyinHeartFailure（EMPHASIS-HF）入选2737例轻度心衰患者（NYHA级）随机至依普利酮或安慰剂组。所有患者均给予标准的抗心衰治疗。 结果表明，主要复合终点死亡和因心衰住院的风险，依普利酮组较之安慰剂组显著降低37%（图1）；此外，全因死亡率降低24%，全因住院率降低23%，因心衰住院率降低42%。而且，亚组分析表明，在各种不同状况的患者中，依普利酮同样显
2、示了对主要复合终点的有益影响，其结果与整个研究完全一致。由于上述结果是在该研究预定的中期评估中获得的，尤其是由于研究结果显示依普利酮的应用对患者产生“压倒性”的有益结果，该研究提前中止。 研究结果还表明，高钾血症的发生率较高，但两组并无统计学上的显著差异；因高钾血症住院或肾功能恶化的发生率两组也无显著差异。 主要研究者Zannad教授指出：“伴收缩性心衰和轻度症状的患者，在标准抗心衰治疗基础上加用依普利酮，可改善患者的生存和防止因心衰的再住院。结合晚近的其他临床试验，该研究为改善目前的临床抗心衰治疗提供了充分的证据”。 他的表述是有根据的。这一研究的确将有助于改变目前的心衰治疗方案和路径。传统
3、上，心衰的标准治疗包括利尿剂、ACEI和阻滞剂，如疗效不满意，心功能（NYHA）级患者可以加用醛固酮受体拮抗剂螺内酯（RALES）或依普利酮（EPHESUS试验），而心功能级者则适合加用地高辛（DIG试验），EMPHASIS-HF研究表明NYHA-级患者在标准治疗下加用依普利酮不仅对患者有益，而且也是安全的。这就使NYHA-级，尤其患者在抗心衰药物应用上增加了一种选择，而且也进一步扩大了醛固酮受体拮抗剂在心衰中应用的范围。我国目前依普利酮尚未上市，原则上螺内酯可以替代并取得与依普利酮一样有益的疗效。RAFT试验 院外心衰患者再同步化和除颤复律治疗研究（Resynchronization/Def
4、ibrillatorfortheAmbulatoryHeartFailureTrial，RAFT）是一项多中心、双盲和随机对照的临床试验，共入选1798例轻至中度心衰（NYHA级）患者，分为CRT/ICD治疗组（894例）或单用ICD组（904例）。所有患者LVEF30%、QRS波增宽。其中80%患者的心衰为轻度的（NYHA级），2/3患者为缺血性心脏病，平均LVEF为23%。主要终点为死亡率和因心衰住院（24h）率。 结果表明，将CRT用于已作ICD的患者可使死亡和因心衰住院率的复合终点降低25%，较之单用ICD有显著差异（图2）。此外，CRT/ICD组与单用ICD组相比，全因死亡率降低25
5、%；亚组分析表明，CRT/ICD治疗对女性患者、QRS波宽度150ms、LVEF20%或LBBB患者最为有益。 “根据RAFT试验”，主要研究者Tang教授认为，“接受CRT/ICD五年治疗的患者，全因病死率将降低6%，这意味着，每治疗14例患者5年可预防1例死亡；每治疗11例5年可预防一次住院”。 CRT/ICD已常规用于中至重度心衰（NYHA级）患者。这一应用得到一些国际指南的有力支持。美国AHA将其列为类推荐。今年春天的美国ACC大会上心衰非药物治疗指南作了修改，将CRT推荐用于NYHA级患者。这一重大修改主要依据2009年颁布的两项临床研究(MADIT-CRT和REVERSE试验)的结
6、果：CRT治疗亦可以使轻度心衰(NYHA-级)患者获益。今年9月美国FDA又根据MADIT-CRT试验的资料，将CRT-D应用扩展至轻度心衰（NYHA级）患者。因为MADIT-CRT试验表明，CRT-D应用使此种轻度心衰患者的死亡和因心衰住院风险显著降低34%。此次RAFT试验又进一步充实了CRT/ICD用于轻度心衰患者的证据，使这种非药物治疗方法，不仅是有显著症状心衰患者的有益治疗，也可能成为预防心衰进展的一种有效方法。ASCEND-HF试验 奈西立肽对失代偿性心衰临床疗效的急性研究（AcuteStudyofClinicalEffectivenessofNesiritideinDecompe
7、nsatedHeartFailure，ASCEND-NF）是一项大样本、多中心试验。其目的是评估近几年问世的一种新药奈西立肽对急性失代偿性心衰（ADHF）患者应用的安全性和疗效。共入选7000多例因心衰住院患者，随机分入奈西立肽组（3496例）或安慰剂组（3511例）。奈西立肽的用法是起初给予一个负荷剂量，隨后24h持续静滴，共7天。所有患者均接受常规抗急性心衰的治疗，包括应用利尿剂和其他药物。 结果表明：主要复合终点30天死亡和再住院率两组并无显著差异（奈西立肽组9.4%，安慰剂组10.1%），全因死亡率亦无显著差异。奈西立肽使气急症状轻度减少，但与安慰剂组相比，统计学上无显著差异。奈西立肽
8、应用未见肾功能恶化。 该试验的主要研究者Hernandez教授表示，研究结果给我们带来了好消息，也带来了坏消息。此话的确表达了我们从ASCEND-NF试验中获得的启示。 奈西立肽2001年为美国FDA批准用于ADHF患者以降低肺楔压和气急。但其应用在2005年就受到重大挑战，因为两项荟萃分析提示，该药有可能增加病死率和肾功能损害。 奈西立肽可扩张动脉和静脉，故列为血管扩张剂，但其作用实际上更为广泛，可以促进利尿排钠，并阻断RAAS，被认为是ADHF治疗中的一种新药，受到美国AHA/ACC、欧洲ESC和我国急性心衰指南的推荐应用（a类推荐）。 ASCEND-NF试验证实，奈西立肽是安全的，不会加
9、重肾功能损害，也不会增加病死率，似乎可以洗刷既往一些小样本观察中提出的疑虑；但该试验同时也表明，其实际疗效仍不能充分肯定，因急性期（30天）的死亡和再住院并未降低，只是气急症状呈非显著性降低。显然对这一药物还需要进一步评价和观察。该研究采用的先给予负荷剂量的方法，以及持续长达7天的静脉不间断滴注是否妥当，也值得加以评估。ADVANCE试验 一种小型的左室辅助装置（LVAD）用于晚期心衰治疗的评估研究（EvaluationoftheHeartwareVentricularAssistSystemfortheTreatmentofAdvancedHeartFailure，ADVANCE）。此种装置
10、名为Heartware（HVAD）可植入于心包空隙内。 该研究在美国30个医学中心进行。HVAD治疗组137例均为等待心脏移植的患者。对照组499例均为登记的、应用LVAD作为心脏移植前过渡的患者。随访时间为一年。主要临床终点为植入后180天仍存活，进而做心脏移植，或病情恢复足以移去辅助装置的患者比率。结果主要终点的成功率HVAD组（92%）不逊于对照组（90%）。与基线状况相比较，HVAD植入后3个月心功能和生活质量改善。一年的生存率HVAD组为91%，对照组为86%，无显著差异。总的讲，HVAD组不良事件发生率也少于对照组。 主要研究者Aaronson教授指出：“由于心功能和生活质量显著改
11、善的程度与接受心脏移植术相仿，此种小型装置为那些需要心室支持的患者提供了一种新的可能性，以便获得心脏移植”。“而且，HVAD体积小（厚度仅为4.2mm）、易于植入，较之已经商业用的LVAD具有一定的优势”。 在讨论中，Yacoub教授指出，HVAD组脑卒中发生率较高，缺血性脑卒中为7.1%，对照组为2.9%。但脑卒中绝大多数出现于植入后48h，故很可能与外科手术相关。 HVAD属于第三代的LVAD，正如Yacoub教授所说，ADVANCE研究具有里程碑意义，在探索LVAD更为理想地用于临床实践的长期努力中，终于取得了重大的新进展。LVAD临床上有两个主要用途，一是作为心脏移植前的过渡，用于晚期慢性心衰患者；二是作为一种非药物治疗手段用于急性心衰。由于业已应用的LVAD大多体积较大，植入困难，不良事件又较多，使其临床应用极大地受到限制。HVAD的问世传达了一个重要信息，装置的小型化完全可能。ADVANCE研究为这一过程提供了巨大的推动力。今后小型的LVAD将有可能成为上述两类患者更实用的技术，并在更多医院中应用，从“贵族化”走向“平民化”，更多的患者可以从中受益。 小型的LVAD还可能成为一种可以长期使用的治疗方法，而不是一种姑息性技术，如同CRT那样用于症状不那么严重的患者，影响心衰的临床进展，并改善预后，从而成为心衰的一种新的器械治疗手段。(丁香园)
