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1、中医诊断学60,61,62讲辨心病肺病证候我们下面开始讲脏腑辨证了。脏腑辨证临床用得很多，现在脏腑辨证应该是很容易学了，前面那些东西都学过以后，我们给同学们讲课的时候，脏腑辨证基本上是一种复习的形式，就让同学自己去想、去启发，老师并不作很多详细地讲解了，你去综合运用的问题。什么叫脏腑辨证？就是根据脏腑的生理机理、病理特点，对照病情、临床表现，看它属于哪一个脏和腑的问题。病发生在哪一个脏、哪一个腑，就（是）判断病变的脏腑病位。当然判断脏腑病位，一定要加上前面我们学的第八章的病性辨证，脏腑病位上的什么性质的这样一种辨证方法，因为病性第八章学过了，第九章我们就重点是了解哪一个脏腑的病位，这个病位它属
2、于什么性质？这样一种辨法。实际上就是病位和病性结合在一起的这样一种辨证方法叫脏腑辨证。脏腑辨证的认识过程不讲了。它的意义：一个它是八纲辨证的深入，重点是辨明病位。作为脏腑辨证，最关键的是要把病位搞清楚，因为病的性质在我们前面那一章已经讲了，都是那些性质，只是病位不相同可能出现不同的性质。所以脏腑辨证是以定脏腑病位为主。但是我们定位实际上不仅仅是脏腑，脏腑是最主要的、最常见的，但是有些病还没有到脏腑，表证还没有到脏腑，你说是哪个脏腑的卫？一般要归类（的话）归属于肺，因为肺主皮毛，但是严格的说它不是肺的问题。所以脏腑定位除了脏腑以外，肢体关节游走疼痛、关节痛这个痹病，你说是哪一个脏腑的问题？是肾的
3、问题！因为关节痛是肾，它肌肉痛是脾，不好定位。所以主要是脏腑定位，我们定病位主要是定脏腑，但是还有定其他的。第二个它是一个完整的证候，因为刚才讲它既辨了病位，特别重点的是辨病位，并且又要辨它的病性，有了病位和病性两个东西组合在一起，就是一个很完整的证名。心，病位在心，血虚，心之血虚，所以心血虚就是一个完整的证名。我们说心，光只讲心，不是一个完整的证名，心的证，心的什么证？不完整，不是最后诊断。血虚证按道理说也没有完整，为什么？它没有说是哪个脏腑、哪个位置上的血虚？只有心和血虚加在一起才是一个完整的证名。因为脏腑辨证是以定病位以及它病位上的性质改变，所以它是个完整的证名。是基本的方法，脏腑辨证最
4、常用的，特别是内妇儿科，基本上就是按脏腑辨证，要辨的证可能百分之八九十，都已经概括进去了。一上午如果看30个、40个病人的话，可能20多个、30个都是按脏腑辨证辨的，（是）最基本的方法、最常用的方法。第四个脏腑辨证概念确切，内容具体，系统完整，比较容易掌握。为什么？脏腑辨证虽然很早就有了，内经就开始有了，中藏经里面比较详细的讲了脏腑寒热虚实生死顺逆，讲了脏腑的证候，后来很多医家对脏腑辨证都有很长足的发展，但是真正脏腑辨证很完整的形成是在什么时候？就是按现在讲的脏腑辨证这样的内容，是在二版教材。二版教材的脏腑辨证完整形成以后，（从）五十年代到现在有四十多年了，到现在总体结构上没有什么大的变动了，
5、基本就定下来了。为什么？它的系统比较完整，概念比较确切，大家比较容易掌握。为什么？告诉这个历史，当时有一个卫生部的部长助理，后来当副部长叫做郭子化，郭子化就主持中医的二版教材，在哪里定的？在庐山。开始写的脏腑辨证，请了一些很有名的老医生去，编二版教材，当时的很有名的老医生去了，那些老医生们看病是会看，书也背得很熟，但是你要把它真正按照现在这种教材编出来，他编不出来。当时郭子化在会议上就问，伤寒论谁哪个的？“某不才，愿意献上一二”，他就背上来了，从第1条就背到300多条，就背下来，他又把哪个的话背上一段，金匮要略怎么说的？都背得很好，真正背的原文要把它写成教材，写不出来。这怎么办呢？这些老先生们
6、要他写教材写不出来，后来就找了四个很有名的西学中的，包括现在还在的廖家贞，还有张湖北张什么祥，几个，就去编了，这四个西学中的，他是西医，脏腑解剖、生理他很熟，再把中医的东西一结合上去，就变成了现在的脏腑辨证，所以（有）条理性、系统性，容易理解、容易掌握。心有什么功能，肝有什么功能，脾有什么功能，肠子干什么的，什么病归属于肠，什么病归属于肝，他就结合得很（好），加上一点中医的话，这一上去，就变成了现在的脏腑辨证。因此脏腑辨证从那个时候一出来，藏象学说这是中医建国十周年，中医的一大贡献，藏象学说包括里面的脏腑辨证，就成为当时中医最完整最好的一个成果。它有助于我们学习其他的辨证方法，它的理论比较系统
7、完整，大家就容易用。因此现在有很多人基本上只晓得用一个脏腑辨证了。但是它有不足的地方，我们刚才讲到，不足的地方一个方面就是外感病、表证不好说，还没有到脏腑，外感病它确实有卫、气、营、血这么（个）层次，一层、二层、三层、四层、五层、六层，不断的深入，（有）这么一个过程，用脏腑辨证不好辨，由心就发展到肺，由肺又到肝，由肝又到了肾，没有这么明显的规律。脏腑辨证我们都知道，脏腑辨证你说它的演变规律是什么？是肺开始到心、心到脾、脾到肝、肝到肾，是这么一个顺序吗？没有这么一个固定的顺序。有不少的外感病，象卫气营血，它是能够体现出来，卫分证到了气分证、营分证、血分证是能体会得出来的，脏腑辨证应该说应用起来就
8、有它不足的地方了。再就是有一些局部的病，脏腑的症状还不明显的时候，你说怎么归纳脏腑？就不好归纳了。比如说一个皮肤的病，就是个皮肤上长癣，或者有时皮肤上瘙痒，或者甚至象上次讲白斑病，他突然之间就白头了、白了，你说是哪个脏腑的问题？肝还是肾、还是脾？不好归纳，所以也不是脏腑辨证所有都能归纳进去的。有些要归纳是强勉归纳，眼睛红是肝火，口里面生疮是脾火、心火，耳朵怎么样就是肾，这是强行的配合，真正是不是心的问题、肝的问题？也很难理解，有些问题很难理解。因此我们还应该发展专科辨证，我专门写了两篇文章讲专科辨证，并且有一系列的专科辨证的证候、有一系列的文章报导，还应该要抓。不是所有的证都能够用脏腑来概括进
9、去的。学习方法：我们讲的这些脏腑辨证，学习方法复习式。复习什么？一个就是要熟悉原来藏象的理论、学藏象学说，脏腑辨证，你必须要把中基讲的藏象理论、藏象学说要搞清楚，知道生理才能够推断病理，这些病理才能够用生理机制去进行解释。第二个，一定要辨清病性，这是关键，第八章病性辨证你没有学好，你没有掌握气滞、血瘀、痰饮、气虚、血虚、亡阴、亡阳，这些问题你没有学好，脏腑辨证那你也学不好，学好了那些东西，学脏腑辨证就是复习总结。强调两个问题。下面讲第一节，辨心病的证候。心有病，它常见一些什么证候？所以首先第一个要复习它的生理。它的解剖、生理要进行复习，中基讲得很详细，我们教材上面也讲了，时间关系，我们就不复习
10、了。它和哪些脏腑有关系？心主血脉，心主神明，和小肠相表里，这些问题我们就不讲了。重点我们要讲的是每一个脏腑的病证特点。这一点我们今后讲课的时候，脏腑辨证我们突出的是讲这个问题，不再仔细地讲心血虚证、肝血虚证、脾气虚证，一个个那么仔细地讲，我们讲脏腑辨证重点就是要解决，你怎么能判断出它的位置来？你知道了位置，又知道了前面学的性质，能判断出来，这个证就辨出来了。所以我们现在学脏腑辨证，关键是要能辨出你说这是心的病，这个病位在心，你根据的是什么？它有什么表现？所以重点是掌握这个问题。我们临床上认为这个病在心的话，它概括什么问题？一个是心脏及其主血脉的功能失常，心脏本身有什么病变的时候、失常了，那是心
11、的病。所以西学中的同志编的这个教材，定下的这个框子那应该还是要接受的。心脏有病你说它病位不在心！我诊不出来了！这明明知道病是心脏的问题，你说这病位在哪地方？应该说不离于心，也可能不止于心，就是说也可能（是由）其他脏腑引起来的，但是总是通过了心起作用。以及它主血脉功能的失常。神，它的精神活动的失常，神识、神志是清楚，还是错乱？以及精神活动的情况。因为心主血脉、心主神明，所以主要概括这两方面的病情。神出现了问题，基本病位应该在心；心脏主血脉出了问题、有了病，应该说病位在心，应该很容易掌握。同时有些舌体的病变，认为是心，因为舌为心之苗。在心、在神有什么证候表现？这是我们要掌握的，必须要求学生掌握。你
12、怎么知道在心？你又没有打开心脏来看，你又没有打开脑子来看，你怎么知道神有问题？从症状上看，如果出现了心悸、怔忡、心痛、脉结代或者是促，那我说这个病应该不离于心。他来诊病，医生（问），你哪儿不舒服？我感到自己心跳得好厉害、好难受，当然病人不会说心悸，他自己感到心脏跳得厉害，好像这个心脏都要停跳了、跳了好像一下没跳了，心悸。你说这个病它不在心吗？如果这个病你说在心、心有问题，他既不感到心悸，又不心痛，那你怎么知道、凭什么说他病位在心？因此必须要掌握。脉已经出现了结、代、促脉了，那你说心还没问题？肯定是心。在神有什么问题呢？失眠、多梦、健忘、心烦，心烦并不是心脏烦，而是脑子烦，这是神。以心烦、失眠、
13、多梦、健忘这些为主要表现的时候，应该说病位也是和心有关系。另外一个方面那就更严重的，神志昏迷或者神志错乱，癫狂了，癫、狂、痴、痫，神志昏迷，你说这还不是神的问题。我说这个病人心神有问题，凭什么？一定有心神的证候表现。什么表现？要么失眠多梦，要么神志错乱，甚至神志昏迷，总是离不开这些症状。舌体的病，舌强、言謇舌强，舌赤生疮或者舌子痛，舌尖红赤认为是心的病。所以诊断心的病位，要求学生必须给我把这些症状掌握住，你一定要给我举得出来，你凭什么说他有心的问题。现在病人明显的是失眠、多梦、健忘，他以这个来就诊、作为主症来就诊，你说病位是在肺、在脾，说不过去，一定要有心。所以一定要掌握。为什么会出现这些病理
14、的？这我们学了藏象学说，应该很容易掌握了。气血亏虚，心脏或者心神得不到气血的濡养，或者运行失常了、气滞血瘀了，或者肾虚了，或者被邪气扰乱了心神了，都可以出现的。我们这个病理不详细讲。证候分类：分为虚和实两大类，虚的原因，为什么会出现心的虚证？心的虚证有气、血、阴、阳四类，甚至亡阳。亡阳我们说是哪个脏的阳亡？曾经讲过，一般是心和肾。所以它有心气、血、阴、阳虚，甚至亡阳。为什么会出现这些虚证？气虚、血虚、阴虚、阳虚？原因学生应该想得到，学了病因病机，气血生化不足、损失太多、劳损耗伤，等等，久病都可以。实证，我们讲实证，有哪些是实？学病性里面的，风、寒、暑、湿、燥、火，都可以是实，气滞、血瘀、痰、饮
15、、水停，还有伤食、食积、虫积等等都是实。对心来说，能够影响到心的实是什么？食积伤食，不会到心上面去，虫一般也不会跑到那里面去，所以那就不存在。常见的是什么？痰可以，痰蒙蔽心神、痰阻心脉，可以到心、血管、脉管里面来，可以跑到神上面去，怪病多痰，可以窜到那个地方去。火可以，热闭心神、热邪扰乱心神，痰、火。瘀可以，心本身就（是）运行血液的，心脏不能够推动血液运行，或者血液阻塞在心、阻塞在脑，都可以。所以它常见的原因是什么？痰、火、寒凝、气滞、血瘀导致。心的病主要是这几个方面，其他的风，暑，暑可以闭心神，实际上暑也是可以的。其他的，燥，那些原因我们就不讲了，主要是这几种原因。因此构成心火亢盛、心脉痹阻
16、、痰蒙心神、痰火扰心、瘀阻脑络这样一些证型。第一个心血虚（证）。心血虚（证）就是讲血液亏少了以后，心脏和心神没有得到血液的濡养所出现的证候。教材上有的，我们不要记了。血虚证，我们前面讲血虚证的表现讲得很清楚了，五个白加一个脉细，这是心的表现。现在怎么知道是在心呢？要么有心悸、胸闷，要么有头晕、失眠、梦多、健忘，如果这个病人面色白、指甲白、舌质淡白，等等，脉又细，他又是以健忘多梦为主要表现，那你还不知道这是心血虚？所以这些症状，我们刚才讲心病的特点，已经反复强调了，这一个血虚的症状，我们在前面已经讲过了，你掌握这两个原则就行了。分析：很简单，为什么会出现这些症状？这还要分析？不要分析了。辨证依据：就是有久病或者失血等，导致血虚的病史，现在的临床表现，又是以心悸或者失眠、多梦、健忘等等这些症状出现，有血虚的表现，当然就是心血虚证。很容易掌握。第二个心阴虚证。我们就这么的过了，每一个证型就这样过了，就是复习，要学生你给我反复地强化这些概念。确实你真正能够掌握这个问题，辨证就辨得出来了。心阴虚证就是阴液亏虚了以后，心和心神失掉了濡养，阴虚以后火旺阳亢
